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肠梗阻个案护理查房疾病相关知识个案简介护理问题与措施床边查看讨论护士长总结及提出指导意见定义部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。分类按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。常见病因粘连肠扭转和肠套叠肿瘤疝嵌顿其他：蛔虫、粪块、结石、异物。临床表现腹痛腹胀恶心、呕吐肛门停止排便、排气腹部体征诊断要点腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便的病史。直肠指检触及肿块指套染血。腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气液平面。处理原则非手术治疗禁食、胃肠减压、补液、记出入量，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，防治感染。手术治疗解除梗阻：粘连松解、扭转复位、疝复位、肿瘤切除，坏死肠段切除等简要病史床号：30床住院号：201537399姓名:王宜洪性别：男年龄：69岁职业：——入院时间：2015年12月02日09时11分主诉：结肠癌术后一年余，腹胀呕吐三天入院诊断：1、肠梗阻2、结肠癌术后（Ⅳ期）3、十二指肠球后溃疡现病史患者一年余前（2014年6月）因结肠癌于鼓楼医院行右半结肠根治术（结肠癌Ⅳ期），术后行规则化疗8次，半年前出现右下腹疼痛，伴腹胀，肛门停止排气排便，予对症治疗缓解，半年来多次出现腹痛腹胀，2015年1月余前于梅山医院查结肠镜提示结肠炎，吻合口稍狭窄，8月25日于鼓楼医院查增强CT提示小肠梗阻，后于9月7日在我院行手术治疗，术中探查：切口上段见癌转移结节，原手术吻合口出见癌肿约5×3cm，质硬，不规则，外侵肠系膜，回肠明显扩张，盆腔及小肠壁见散在癌结节。考虑患者肿瘤无法切除，行回肠双腔造瘘术，术后予监护抗感染制酸营养支持治疗，术后患者纳差，呕吐，不能进食，切口有渗液，查胃镜后考虑胃瘫，予行鼻肠管鼻饲肠内营养+静脉营养支持治疗，好转后出院。一月前患者因呕吐入院，腹部CT及腹部立位平片提示肠梗阻，经过治疗好转后出院。三天前患者出现进食后呕吐胃内容物，伴有腹部胀痛，无呕咖啡样液体，无畏寒发热，无尿频、尿痛，造瘘口有少量稀水便排出，排气少，食纳差，小便未见异常。既往史既往青霉素过敏史，否认食物过敏史。否认“高血压、糖尿病冠心病”等慢性疾病史。否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史。预防接种随社会。个人史出生并生活与原籍。否认“日本血吸虫”疫水及其他疫水、疫病区接触史，否认工业毒物、放射性物质接触史，否认性病、冶游史，否认有个人不良嗜好。否认烟酒嗜好。适龄结婚。家庭关系和睦。家族史否认家族中类似疾病患者，否认家族性、遗传性病史。体格检查T（腋温）：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP:120/70mmHg神志清，精神一般，发育正常，营养中等，体型消瘦，扶入病房，造瘘口周围无渗出，排便正常，腹软，全腹部轻压痛。辅助检查腹部立位平片（2015-11-17，本院）：肠梗阻电子胃镜（2015-11-27，本院）：十二指肠球后溃疡2015年12月2日检验项目检验结果单位标志参考血红蛋白浓度（HBG）115.0g/L↓120~160红细胞比积（HCT）36.6fL↑80.00~100.00白细胞计数（WBC）9.41×10^9/L5.0~10.0中性粒百分数（NEU%）83.0%↑50.00~80.00超敏C-反应蛋白（H-)98.2mg/L↑0.0~10.0总蛋白(TP)57.6g/L↓66~87白蛋白（ALB）27.4g/L↓35~55球蛋白（GLB）30.220.00~35.00白球比（A/G）0.91↓1.00~2.40钾（K）3.10mmol/L↓3.5~5.5钠（NA）149.5mmol/L↑135.0~145.0氯（CL)96.6mmol/L↓98~1092015年12月7日检验项目检验结果单位标志参考血红蛋白浓度（HBG）107.0g/L↓120~160红细胞比积（HCT）36.2fL↑80.00~100.00白细胞计数（WBC）13.2×10^9/L5.0~10.0中性粒百分数（NEU%）89.1%↑50.00~80.00超敏C-反应蛋白（H-)124.8mg/L↑0.0~10.0总蛋白(TP)57.3g/L↓66~87白蛋白（ALB）27.2g/L↓35~55球蛋白（GLB）30.120.00~35.00白球比（A/G）0.90↓1.00~2.40钾（K）3.93mmol/L↓3.5~5.5钠（NA）149.9mmol/L↑135.0~145.0氯（CL)109.0mmol/L↓98~109项目/分值0分1分年龄＞65岁否身体虚弱否在家或住院有跌倒病史有意识状态行动能力稳定自主或完全无法移动睡眠状态正常体位性低血压无使用易致嗜睡的药物有排尿或排便需他人协助不需防跌倒评分6分项目/分值0分1分年龄＞70岁是身体虚弱否意识状态谵妄或躁动睡眠状态正常使用易致嗜睡的药物有排尿或排便需他人协助不需防坠床评分3分Braden评分17分项目/分值1分2分3分4分感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿活动力：身体活动程度限制卧床可坐椅子经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限未受损营养：日常食物摄取状态可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题无明显问题——序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食100——2洗澡5————3修饰5————4穿衣10————5控制大便105——6控制小便50——7如厕100——8床椅转移15509平地行走15（45米）5010上下楼梯100——Barthtl评分50分管路滑脱危险评分6分项目/分值1分2分3分年龄≥75岁＜9岁意识嗜睡模糊情绪恐惧烦躁精神状态反应迟钝精神恍惚活动不能自主活动使用助行器术后开始下床活动疼痛难以耐受沟通不配合护理措施二级护理，禁食，胃肠减压，计24小时尿量，预防跌倒、坠床及压疮安全宣教，给予相应的生活指导，心理护理，健康教育等。12月6日予氧气吸入prn，12月8日放置鼻空肠营养管，改鼻饲流质饮食。药物治疗护胃、抑酸（奥西康），营养支持（复方氨基酸、脂肪乳等），提高心肌耐缺氧能力（注射用川芎嗪)，益气固脱，养阴生津，生脉（参麦注射液），止痛（盐酸布桂嗪注射液）等对症处理。1、体液不足—与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关2、疼痛—与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍、肿瘤晚期有关3、舒适度的改变—与呕吐、腹胀有关4、潜在并发症：窒息—与频繁呕吐有关5、潜在并发症：上消化道出血—与十二指肠球后溃疡有关6、潜在并发症：电解质酸碱失衡—与肠腔积液、大量丢失肠道液体有关7、潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、休克8、潜在并发症：造口缺血性坏死、造口回缩、造口处穿孔、造口脱垂、造口周围的皮肤病9、营养失调：低于机体需要量—与禁食、呕吐、肿瘤有关10、活动无耐力—与疾病导致体力消耗、长期卧床、体虚有关11、体温过高—与肠腔内细菌繁殖有关12、睡眠形态紊乱—与腹痛、呕吐有关13、自理能力缺陷—与患者体虚有关14、有引流失效的可能—与胃肠减压管扭曲、折叠等有关15、有管道滑脱的危险—与留置PICC、鼻空肠营养管有关16、有受伤的危险—与肿瘤晚期、长期卧床、体虚有关17、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关18、焦虑—与排便方式改变有关19、预感性悲哀—与感受到死亡威胁有关20、知识缺乏—缺乏疾病相关知识1、体液不足—与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关护理目标患者48小时内体液充足，维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量正常。护理措施1、遵医嘱补液、营养支持治疗。2、观察和记录出入水量、尿量、皮肤弹性。3、记录呕吐物的颜色、性状、量，及时汇报医生。4、记录胃肠减压引流量、颜色、性状。5、观察患者生命体征，发现异常及时汇报医生并处理。护理评价2015-12-0407：00患者尿量正常，生命体征平稳。2、疼痛—与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍、肿瘤晚期有关护理目标患者住院期间疼痛能够得到缓解。护理措施1、认真倾听患者主诉，评估腹痛腹胀的程度、性质、时间及缓解方法，观察患者肢体语言。2、向患者解释疼痛的原因以取得理解，消除焦虑、恐惧的心理，同时要保持病房安静、舒适，避免不良刺激。3、调整舒适的体位，鼓励患者做深呼吸、听轻松愉快的音乐、相互交谈、看报纸杂志等,可使疼痛明显减轻，鼓励家属共同参与。4、遵医嘱禁食+胃肠减压。5、遵嘱给予止痛药，并记录使用疗效。护理评价2015-12-0908:00患者疼痛缓解。3、舒适度的改变—与呕吐、腹胀有关护理目标患者住院期间感到舒适。护理措施1、协助患者采取舒适体位。2、提供安静的环境，保证良好睡眠。3、保持床单元清洁整洁干燥。4、保持口腔清洁：呕吐后及时漱口，每日予口腔护理两次。4、潜在并发症：窒息—与频繁呕吐有关护理目标患者呕吐得到及时发现并处理，呕吐物及时清理。护理措施1、呕吐时应坐起或头侧向一边，及时清除口腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息。2、观察记录呕吐物的颜色、性状和量。3、呕吐后及时清洁口腔，保持口腔卫生，及时清理污物，以免恶性刺激。4、嘱家属24小时床边陪护。5、严格交接班，加强巡视。护理评价2015-12-0711:00患者未再恶心呕吐。5、潜在并发症：上消化道出血—与十二指肠球后溃疡有关（球后溃疡是指发生在十二指肠壶腹以上的十二指肠降段的溃疡，此溃疡常发生在后壁和内侧壁，这是一种少见的溃疡，约占十二指肠溃疡的5%左右。出血率比一般的十二指肠溃疡多3倍。）护理目标患者住院期间发生上消化道出血能够及时发现并处理。护理措施1、向患者介绍有关出血的可能性及指导患者采取相应措施，如有出血现象及时报告。2、观察大便颜色，有无柏油样便及活动性出血症状。3、嘱患者安静卧床。4、指导患者饮食低温清淡，避免刺激性食物。5、保持病房安静，减少人员探视，减少不必要的刺激。6、潜在并发症：电解质酸碱失衡—与肠腔积液、大量丢失肠道液体有关护理目标患者住院期间电解质酸碱平衡。护理措施1、合理输液并记录出入量。2、输液期间密切观察生命体征变化。3、定期复查电解质。7、潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、休克护理目标患者住院期并发症可及时发现并有效控制。护理措施1、严密观察病情变化，定时测量记录体温、脉搏、呼吸、血压。2、严密观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况。3、正确评估腹痛情况，若患者症状与体征不见好转或反而有加重，应考虑有肠绞窄的可能。8、潜在并发症：造口缺血性坏死、造口回缩、造口处穿孔、造口脱垂、造口周围的皮肤病护理目标患者能掌握造口自我护理方法，住院期间未发生造口相关并发症。护理措施1、注意观察造口处组织颜色及造口周围皮肤。2、加强巡视及造口护理。3、注意观察造口周围皮肤。4、及时协助患者更换造口袋。9、营养失调：低于机体需要量—与禁食、呕吐、肿瘤有关护理目标患者住院期间，营养需要得到满足。护理措施1、嘱患者卧床休息，减少体力消耗。2、遵医嘱给予静脉补充营养。3、营养状况评估：定期测量体重，检测有关营养指标的变化，如血红蛋白、血清清蛋白等。10、活动无耐力—与疾病导致体力消耗、长期卧床、体虚有关护理目标患者住院期间体力逐渐恢复。护理措施1、嘱患者保持充足的睡眠和休息。2、加强巡视，及时满足患者需求。3、遵医嘱予营养支持治疗。4、卧床期间尽量鼓励活动。5、给予心理护理，告知患者活动是循序渐进的过程，可适当室内活动，逐渐提高活动耐力。11、体温过高—与肠腔内细菌繁殖有关护理目标患者体温维持在正常范围。护理措施1、加强体温观察，及时报告医生患者的发热情况，观察热型的变化，配合医生查明发热原因。2、正确、合理使用抗生素并观察使用疗效。3、予物理降温或药物降温。4、保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。5、保持各管道口、结肠造口的清洁，及时保护，防止炎症。6、加强营养的摄入。7、遵医嘱合理补液，防