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湖南省城乡居民健康档案管理系统培训提纲一、背景概述二、健康档案释义三、健康档案管理要素四、基本结构与内容2009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”为贯彻落实医改意见和实施方案关于促进基本公共卫生服务均等化的要求，中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着全体城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。根据医改实施方案的要求，从2009年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括以下内容：逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。——在综合城市和农村居民健康档案管理规范的基础上——2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》正式颁布城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范0～36个月儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范预防接种服务规范传染病报告和处理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范健康档案释义居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集目的和意义基层卫生服务规范化实施预防保健服务卫生资源合理利用评价服务质量科学决策与管理满足居民卫生服务需求教学科研健康档案管理要素服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民主要分为两大类–乡村卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的农村常住居民。–重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。确定需要建立个人健康档案的服务对象–首次就诊者:在自愿原则的基础上–重点管理人群:按有关管理要求规定建立建立居民健康档案的基本原则自愿与引导相结合体现健康管理和连续性服务的特点健康档案的建立1.通过日常卫生服务建立健康档案，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案。3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。健康档案的保管健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。健康档案的使用已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。服务流程服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～36个月儿童入户服务、疾病筛查等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务产后访视是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备确定建档对象流程图服务流程健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民健康档案信息卡填写各相关服务记录表核查归档居民健康档案室核查填写内容的完整性、准确性老年人0～36个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息孕产妇重性精神疾病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立调取档案填写转、会诊记录表到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访发放给居民是否需要转、会诊是否加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。——有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。基本结构与内容居民健康档案内容包括个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。基本结构与内容1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□既往史输血1无2有：原因1时间/原因2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。健康体检表姓名：编号□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮