从病例看高血压到冠心病的治疗策略

病例高血压伴冠心病北京大学人民医院心内科孙宁玲17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入国家2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加达25,000,00019,000,000发生在发展中国家2000世界卫生组织报告（1）冠心病患者的死亡率1vesselCHD2vesselCHD3vesselCHDLeftmainCHD024681012141611.520.524148713Annualmortality(%)NormalLVfunctionCASSNormalLVfunctionOtherstudiesModerateLVfunctionOtherstudiesadaptedfromSilverman&GrossmanNEngJMed1984;310:1712-1717冠心病合并高血压患者升高的心血管危险(安慰剂组/100患者年)高血压血压正常高血压/血压正常心血管死亡1.160.691.68心肌梗死1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56脑卒中1.810.971.87致残性脑卒中0.770.262.96ACTION研究早期干预减少心血管事件51015204050556065%FemalesmokerBP180140mmHgTC75mmol/L(270190mg/dL)124712136111912470AgeAtStartSCOREHighRiskRegionErhardt病历分析及讨论高血压合并冠心病北京大学人民医院心内科孙宁玲病例1、男65岁、高血压史10余年、高血脂史12年，BMI28.2kg/m2,2、长期服用吲哒帕胺2.5mg.间断服用降脂药，倍他乐克12.5mgBID.3、3年前发生心肌梗死，冠状造影显示前降支85%的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变，对前降支植入2个支架。病例近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，1周来医院检查：BP:158/90mmHg，心率66次/分，总胆固醇5.7mmol/L,LDL-C4.2mmol/LHDL-L1.1mml/L,TG1.7mmol/L空腹血糖6.2mmol/L心电图：V2-V5ST段压低0.10-0.15mvTNI0.12根据以上症状及检查临床诊断：1、急性心肌梗死2、不稳定心绞痛3、稳定性心绞痛血压138/88mmHg心电图：V2-V5ST段压低0.10-0.15mvTNI0.12近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，OMI，双支病变PCI后临床怀疑劳力诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min缓解1个月内发作多次胸痛，可在静息发生，持续时间长，入院前48小时内再发心电图，心脏损伤标记物检查ST段下移0.1mv，胸痛消失后恢复。入院时及入院后12小时后TNT/I正常ST段下移0.1mv，或出现ST段抬高。TNT/I0.1ng/mL。血流动力学/心脏节律不稳定。稳定性心绞痛常规治疗急性冠脉综合征强化干预治疗心绞痛的分层恶化劳累型常规治疗无效PCI对稳定性冠心病患者如何进行病情的判断？什么检查方法？症状+1、运动平板及24小时动态心电图2、ABPM3、超声心动图4、心肌核素显像5、冠状动脉造影血压是促进要素病程进展冠脉病变进展是疾病进展的关键心脏结构、功能判断有疾病的了解血压的波动类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压的变化10%-20%10%20%4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%首先：对患者进行动态血压检查AdaptedfromPepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.SchiffrinELetal.AmJHypertens.2002;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件的发生与动脉硬化的进展有关DyslipidaemiaSmokingDiabetesAgeSexFamilyHistoryAcuteVascularEvent紧接着进行如下检查：超声心动图冠脉造影检查结果1、冠造结果：左回旋支前降支85%狭窄病人拒绝再安装支架2、UCG:左室射血分数42%LA3.8mmLVD5.4mm病例近期服药：阿司匹林100mg/天立普妥10mg/天倍他乐克25mg/BID欣康20mgBID吲哒帕胺2.5mg/天ACEI雅士达4mg/天治疗一月后患者仍有活动后心绞痛发作血压138/88mmHg，心率62次/min血脂LDL-C3.0mmol/LTC5.0mmol/L目前临床应如何药物治疗？1、是否需要强化抗心绞痛治疗？2、是否需要继续强化降脂治疗3、是否还需要强化降压治疗强化抗心绞痛应当选用何种药物1、增加硝酸酯药物的时间及剂量2、增加B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂量4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂5、增加其他药物（万爽力）目前用药：倍他乐克25mg/BID欣康20mgBID血压：138/88mmHg，心率：62次/min在强化心绞痛治疗中：B-受体阻滞剂（心率偏快）钙离子拮抗剂硝酸酯类药物是重要的选择药物（心率偏快）（血压偏高）（心绞痛症状）CAMELOT/NORMALISE结果CCB在冠心病二级预防中的作用改善冠心病预后阿司匹林他汀类药物β受体阻滞剂(心梗后患者)钙通道阻滞剂ACE抑制剂改善心绞痛症状硝酸盐类β受体阻滞剂(心梗后患者)钙通道阻滞剂长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位JAmCollCardiol,2002;40:1366-74;此冠心病患者血脂应当达何水平？1、LDL-C3.4mmol/L2、LDL-C2.6mmol/L3、LDL-C2.0mmol/L4、LDL-C1.8mmol/L目前血脂情况：总胆固醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3.0mml/LCHD风险与LDL-C的关系Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-23930%30mg/dL危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险100mg/dL≥100mg/dL100mg/dL#冠心病或其等危症可选:70mg/dL(100mg/dL:(10年危险20%)考虑药物选用)中度高危130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危险因子可选:100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危险10-20%)考虑药物选用)中度危险130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危险因子(10年危险10%)低度危险160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:考虑药物选用)Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239#基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选NCEP（ATPIII）Report此患者如何强化选用降脂药物?1、增加立普妥的剂量至20mg2、换用其他大剂量他汀药（改用舒降之40mg）3、加用贝特类降脂药物4、增加烟酸类药物目前用药：立普妥10mg目前血脂情况：总胆固醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3.0mml/L现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量(标准剂量)药物剂量,mg/dLDL降幅,%阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀4035氟伐他汀4025瑞伐他汀539每次将上述标准剂量加倍,可使LDL-C水平下降约6%Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239LDL-C70mg/dlCRP2mg/l该患者血压是否需要再降低？2003年ESH/ESC指南：危险分层血压（mmHg）其它危险因素和病史正常血压SBP120-129DBP80-84正常上限SBP130-139DBP85-891级高血压SBP140-159DBP90-992级高血压SBP160-179DBP100-1093级高血压SBP≥180DBP≥110无其它危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危≥3个危险因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危结论：在高血压前期范围内，与SBP＞125mmHg相比，SBP＜125mmHg更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持流行病学研究，即SBP水平越低，危险越小。CAMELOT研究冠心病使用CCB治疗血压降低的血压下降幅度ACTION拜心同60mg血压正常组血压正常+高血压组高血压组基线血压122.3/74.6151/85137/80降压幅度-1.9/0.514.5/7.06/3结束血压124.1/74.1136.5/78131/77冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组合并其他降压药物的比较ACTION拜心同60mg血压正常组血压正常+高血压组高血压组CCB83%79%84%B-受体阻滞剂78%79%77%ACEI/ARB25%22%35%利尿剂13%14%26%拜新同显著冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞痛发作27%减少顽固心绞痛P=0.0117%减少再次PCI冠心病糖尿病亚组24%减少再次冠造ACTION:临床终点高危患者受益更大合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系05101520908580mmHg目标舒张压主要心血管事件/每1000病人年Hanssonetal1998如何强化降压治疗？1.增加ACEI的剂量2.增加ARB类药物3.增加二氢吡啶类CCB4.增加利尿剂的剂量目前血压ABPM24小时135/88mmHg白昼138/86mmHg夜间130/88mmHg办公室血压：140/88mmHg138/88mmHg已用降压药物：倍他乐克25mg/BID吲达帕胺2.5mg\雅士达4mg2005年中国高血压防治指南推荐的ABPM正常值参考标准时间参考值24小时130/80mmHg白昼135/85mmHg夜间125/75mmHg2005中国高血压指南加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。提倡的达标联合用药方法ASCOT研究设计氨氯地平±培哚普利阿替洛尔±苄氟噻嗪19,257名高血压患者PROBE设计ASCOT-BPLA主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰剂阿托伐他汀10mg双盲ASCOT-LLA10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)收缩血压及舒张血压的变化mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5atenololthiazideamlodipineperindopril137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.5ASCOT研究BPLA心血管死亡+心肌梗死+脑卒中0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.760.92)p0.000316%012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（％）立普妥10mg+降压安慰剂+降压p=0.000536%3.3年ASCOT-LLA（一级终点）非致死性心梗和致死性冠心病CAMELOT研究络活喜依那普利基线血压(mmHg)129.5/77.7128.9/77.2治疗后血压(mmHg)124.7/75.2124.0/75.8平均血压下降(mmHg)4.8/2.54.9/2.4TheCovalentGroup,Inc.他汀84.3%81.7%83.1%0.46利尿