中国垂体催乳素腺瘤诊治共识

中国垂体催乳素腺瘤诊治共识•1.临床表现•2.诊断及鉴别诊断•3.催乳素腺瘤的药物治疗、手术治疗及放疗内容临床表现1.高泌乳素血症的临床表现：1）性腺功能减退：可因发病年龄、性别、持续时间及催乳素增高程度的不同而有所差异；2）泌乳：女性发生率在30-80%；3）体重增加：临床表现2.肿瘤局部压迫症状：1）主见于大腺瘤2）头痛、视野缺失（双颞侧偏盲）3）影响IIIIVVI脑神经时，会引起眼睑下垂、瞳孔对光反射消失、复视、眼球运动障碍等4）脑脊液漏5）其他垂体前叶功能减退临床表现3.多激素混合腺瘤或多发性内分泌腺瘤病症状肢端肥大症甲状腺功能亢进症库欣综合征等还可是多发性内分泌腺瘤病（MEN-1）的表现之一，注意有无其他内分泌腺体功能异常的表现，如甲状旁腺功能亢进症临床表现4.垂体卒中：一般多见于大腺瘤急性者可有剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，严重者出现视神经障碍、眼睑下垂等，甚至昏迷诊断及鉴别诊断典型临床表现结合高催乳素血症的实验室检查与鞍区影像学检查，可作出催乳素腺瘤诊断。１.高催乳素血症：测催乳素的要求是：正常进食早餐（种类为碳水化合物，避免摄入蛋白质和脂肪类食物），于上午１０：３０～１１：００休息０.５ｈ后静脉穿刺取血。如果血清催乳素＞１００～２００μｇ／Ｌ，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症，则支持催乳素腺瘤的诊断如血清催乳素＜１００μｇ／Ｌ，须结合具体情况谨慎诊诊断及鉴别诊断２.鞍区影像学检查：鞍区ＭＲＩ增强影像有助于垂体腺瘤的发现，动态增强成像有助于垂体微腺瘤的发现二诊断及鉴别诊断1.生理性高催乳素血症：主要见于妊娠、哺乳及应激状态下。生理性因素刺激的PRL升高一般不超过100ug/L。诊断及鉴别诊断2.药物性高催乳素血症：如多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些降压药、阿片制剂及H2受体阻滞剂。其中氯丙嗪、胃复安作用最强。诊断及鉴别诊断3.病理性高泌乳素血症影响多巴胺生成或阻断垂体门脉系统致多巴胺不能到达垂体：其下他丘脑-垂体肿瘤、浸润性或炎症性疾病、结节病、肉芽肿及外伤、放射性损伤等；PRL释放因子增多：原发性甲减、慢性肾功能衰竭、肝硬化治疗药物高泌乳素血症手术（泌乳素腺瘤）放疗治疗–药物治疗目的：微腺瘤控制PRL水平，保留性腺功能和生育功能；大腺瘤控制PRL水平，保留垂体功能，控制和缩小肿瘤体积、改善临床症状、防止复发治疗–药物适应症：不孕不育，肿瘤引起的神经系统症状(尤其视力缺失）、泌乳、性腺功能低下、青春期发育改变、预防女性由于性腺功能低下引起的骨质疏松治疗–药物药物选择：DA为PRL腺瘤首选。主要为溴隐亭及卡麦角林溴隐亭•从小剂量开始渐次增加，0.625mg-1.25mg/日开始，递增到需要的治疗剂量•常用剂量为每天2.5mg~15mg，分2~3次服用–大多数病例每天7.5mg为有效治疗剂量–最大剂量15mg/d•达到疗效后可分次减量到维持量：–通常每天1.25mg~2.5mg治疗–药物卡麦角林0.25mg-0.5mg/w，每月增加0.25mg-0.5mg直至PRL正常很少需要每周3mg的剂量治疗–药物•溴隐亭治疗副作用•常见有恶心、呕吐、头晕、头痛•直立性低血压通常只发生于治疗初期•当剂量大于每日7.5mg时，偶有手指血管痉挛、鼻充血和抑郁、便秘；•药物诱发垂体卒中。•卡麦角林的副作用同溴隐亭，其他包括精神疾病，潜在心瓣膜病。治疗–药物关于停药：微腺瘤者，如果PRL正常，瘤体消失、月经恢复，在维持1年或数年后可谨慎停药；大腺瘤者，主张终身服药。当PRL水平保持正常至少2年，肿瘤体积缩小超过50%，才考虑DA逐渐减量。治疗–外科外科治疗目的：1）迅速缓解内分泌异常，血催乳素降至正常范围；2）保留正常垂体功能；3）尽可能减少肿瘤复发；4）脑脊液漏修补术治疗–外科手术适应症：1）垂体微腺瘤经药物治疗3-6个月无效或效果欠佳者；2）药物治疗反应较大不能耐受者；3）巨大垂体腺瘤伴有明显视路压迫、药物治疗无法控制血催乳素及缩小肿瘤体积；或经药物治疗3-12月后，血催乳素水平降至正常，但肿瘤体积仍没有变化，需考虑垂体无功能腺瘤的可能；治疗–外科4）侵袭性垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏，或药物治疗后出现脑脊液鼻漏者；5）带瘤生存的心理承受能力不足或拒绝长期服用药物治疗者；6）药物治疗或其他原因引致垂体瘤卒中，表现为剧烈头痛和急剧视力减退者；7）垂体大腺瘤伴囊变，药物治疗通常无法缩小肿瘤体积；8）经验丰富的数着认为有较高手术全切除预期，且充分考虑到患者手术的意愿。治疗–外科•方法：经额手术及经蝶手术•疗效：与术者经验、肿瘤大小、侵袭程度及病程有关。微腺瘤60-90%PRL可达到正常；大腺瘤50%PRL可达到正常；巨大侵袭性垂体瘤几乎为零术后PRL水平降至10ug/L之下，术后5年未见复发治疗–放疗适应症：临床一般不推荐仅作为药物无效、不耐受，手术后残留、复发，或一些侵袭性、恶性催乳素腺瘤患者的选择治疗–放疗包括外照射放疗（EBRTexternalbeamradiotherapy）立体定向放射外科（stereotacticradiosurgery）治疗–放疗疗效评价：单纯控制肿瘤生长可达到89%-100%；高泌乳素水平正常化仅约30%；垂体功能低下、视神经损伤、远期脑血管病、神经认知障碍治疗多巴胺激动剂DA控制未控制，耐药或者不能耐受诱发急性卒中、脑脊液漏复查PRL视力视野MRI（增强）减量或停药？控制复发随访重新治疗另一种DA未控制手术未控制放疗手术未控制控制DA控制随访随访谢谢！