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门诊药物咨询登记表日期：年月日序号性别年龄咨询药物名称问题（请在对应问题号码项下划“√”）答复1234567891011121314151617181.药品名称或成分2.药品有无3.有无替代药物4.价格5.规格6.是否医保7.是否需试敏8.适应证9.用法用量10..不良反应11.相互作用12.配伍13注意事项14.药品保存15.药物选择16.几种药品比较17.特殊人群用药18.其他
