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期日前投票管理者事務責任者名簿番号－－受付係対照印名簿対照係印到着番号不在者委員長書記長書記次長書記合議投票区名簿番号事由請求書平成２１年月日鹿部町選挙管理委員会委員長様私は、鹿部町長選挙及び鹿部町議会議員選挙における期日前投票又は不在者投票をしたいので、次により投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。送付先〒－方電話番号（）－氏名宣誓書私は、鹿部町長選挙及び鹿部町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。次の１から５のいずれかに○を付してください。１ア仕事イ学業ウ地域事業の役員※左のアからオのいずれかに○を付エ本人又は親族の冠婚葬祭付してください。オの場合は具体的オその他体に記載してください。（）１２１以外の用事又は事故のため、ア本市町村以外※左のアからイのいずれかに○を付に外出・旅行・してください。イの場合は具体的イ本市町村内（）滞在に記載してください。３ア疾病、負傷、出産、身体障害等のため※左のアからイのいずれかに○を付歩行困難付してください。イ監獄等に収容４交通至難の島等（）に居住・滞在※具体的に記載してください。５住居移転のため、他市町村に居住上記は、真実であることを誓います。平成２１年月日ふりがな生年月日明治大正昭和平成年月日性別氏名男女現住所茅部郡鹿部町字選挙人名簿に記載されている住所茅部郡鹿部町字期日前投票管理者事務責任者名簿番号－－受付係対照印名簿対照係印到着番号不在者委員長書記長書記次長書記合議投票区名簿番号事由請求書平成２１年月日選挙管理委員会委員長様私は、鹿部町長選挙及び鹿部町議会議員選挙における期日前投票又は不在者投票をしたいので、次により投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。送付先〒－方電話番号（）－氏名宣誓書私は、鹿部町長選挙及び鹿部町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。次の１から５のいずれかに○を付してください。１ア仕事イ学業ウ地域事業の役員※左のアからオのいずれかに○を付エ本人又は親族の冠婚葬祭付してください。オの場合は具体的オその他体に記載してください。（）１２１以外の用事又は事故のため、ア本市町村以外※左のアからイのいずれかに○を付に外出・旅行・してください。イの場合は具体的イ本市町村内（）滞在に記載してください。３ア疾病、負傷、出産、身体障害等のため※左のアからイのいずれかに○を付歩行困難付してください。イ監獄等に収容４交通至難の島等（）に居住・滞在※具体的に記載してください。５住居移転のため、他市町村に居住上記は、真実であることを誓います。平成２１年月日ふりがな生年月日明治大正昭和平成年月日性別氏名男女現住所茅部郡鹿部町字選挙人名簿に記載されている住所茅部郡鹿部町字