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绪论名解体征：患者的体表或内部结构发生的可觉察的改变。症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。第二章一、问诊的内容（8个）1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、系统回顾6、个人史7、婚姻史8、月经史：一般项目：姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通信地址，电话号码，病史陈述者及可靠程度等。现病史：1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的发展和演变5、伴随病状6、诊治经过7、病情中的一般情况。二、主诉的名解：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征。第四章发热一、正常体温的值36~37二、病因和分类（1）感染性发热各种病原体如病毒（2）非感染性发热如1、无菌性坏死物质的吸收2、抗原抗体反应3、内分泌与代谢疾病4、皮肤散热减少5、体温调节中枢功能失常6、自主神经功能紊乱三、发热的分度分为三度低热：37.3~38中等度热：38.1~39高热：39.1~41超高热41度以上四、热型和临床意义其中特别要注意看稽留热，驰张热，波状热热型：1稽留热2、弛张热3、间歇热4、波状热5、回归热6、不规则热1、稽留热：体温恒定的维持在39~40度以上的高水平，达数周或数天，24小时内体温波动范围不超过1度。见于大叶性肺炎斑疹伤寒2、弛张热：体温在39以上，波动幅度大，24小时温差＞2度但都在正常水平以上。见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症3、间歇热：高热期与无热期交替出现。见于疟疾，急性肾盂肾炎4、回归热：体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常见于回归热，霍奇金病，周期热5、波状热：体温逐渐升高达39以上、，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐身高，如此反复多次。见于布鲁菌病6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎水肿一、病因全身性水肿：心源性，肝源性，肾源性，营养不良性水肿，其他和局部性水肿二、分类其中特别要注意心源性，肝源性，肾源性的原因和特点1、心源性水肿见于右心衰。原因：体静脉压和毛细血管流体静压升高；钠水潴留。特点：身体下垂部位如踝内侧最先出现；水肿部位对称性，凹陷性；颈静脉怒张，肝大，静脉压升高；胸水和腹水2、肾源性见于肾炎和肾病综合症原因：钠水潴留特点：由眼睑和颜面水肿发展为全身水肿；尿常规改变高血压和肾功能损坏等表现3、肝源性原因：门脉高压症，低蛋白血症，肝淋巴回流障碍，继发性醛固酮增高特点：腹水，脾大，肝功能减退和门脉高压咳嗽和咳痰【临床表现】咳嗽的性质：咳嗽无痰或少痰为干性咳嗽；咳嗽伴有咳痰为湿性咳嗽咳嗽的音色：咳嗽声音嘶哑为炎症或肿瘤压迫喉返神经；鸡鸣样咳嗽见于百日咳；金属音见于纵膈肿瘤和主动脉瘤和支气管癌;咳嗽声音低微或无力见于严重肺气肿,声带麻痹,及极度衰弱者。痰的性质：恶臭痰厌氧菌感染；铁锈谈为肺炎球菌肺炎；黄绿色或翠绿色痰为铜绿假单细胞；痰白粘稠且牵拉成丝为真菌；稀薄浆液中含粉皮样物为刺球幼病；粉红色泡沫痰为肺水肿【伴随症状】1、咳嗽伴发热为呼吸道感染，肺结核，胸膜炎2、伴胸痛为肺炎，胸膜炎，支气管哮喘，肺栓塞等3、伴呼吸困难为喉水肿，气胸和肺淤血等4、伴咳血为支气管扩张，肺结核，支气管癌5、杵指状为支气管扩张，慢性肺脓肿和支气管肺癌和脓胸咯血咯血量的大小500ml为小量，100~500ml为中等量，500ml以上或一次咳血100~500ml为大量。呼吸困难一、类型有哪些如肺源性呼吸困难等类型：肺源性呼吸困难，心源性呼吸困难，中毒性，神经精神性，血源性二、特别注意肺源性和心源性呼吸困难肺源性呼吸困难：1、吸气性呼吸困难特点吸气费力，可出现三凹征（胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙明显凹陷）见于喉部，气管，支气管的狭窄与诸塞2、呼气性呼吸困难特点吸气费力，吸气缓慢，吸气时间延长。原因是肺泡弹性减弱或小支气管痉挛见于慢性支气管炎和慢性堵塞性气肿支气管哮喘3、混合性呼吸困难原因肺和胸膜病变特点吸气和呼气均感到呼吸费力，呼吸频率增快，深度变浅伴呼吸音异常或病理性呼吸音。见于重症肺炎，重症肺结核，大面积肺栓塞，气胸，广泛性胸膜增厚等。心源性呼吸困难见于左心衰原因肺淤血和肺泡弹性降低机制：1、肺淤血2、肺泡张力增高，刺激牵拉感受器3、肺泡弹性减低4、肺循环压力增高黄疸一、1正常值总胆红素(TB)1.7~17.1Ｕmol\L,CB0~3.42umol/LUCB1.7~13.68umol/L二、分类(1)溶血性黄疸（2）肝细胞性黄疸（3）堵塞性黄疸（4）先天性非溶血性黄疸意识障碍一、二、临床表现有五种（1）嗜睡:能被唤醒能做出回答和反应但刺激去除后很快又入睡（2）意识模糊:对时间，地点，人物的定向发生障碍（3）昏睡:不易被唤醒在强刺激下可被唤醒但很快又入睡。（4）昏迷:1、轻度昏迷无自主运动，对声、光刺激无反应对疼痛可作出防御。2、中度昏迷对剧烈刺激可作出防御反应，眼球无转动。3、深度昏迷对各种刺激无反应。（5）谵妄:以兴奋性增高为主的失调状态。体格检查第一章触诊的方法大分为浅部触诊法和深部触诊法，特别是深部触诊的方法深部触诊法有深部滑行法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法叩诊的方法直接叩诊、间接叩诊叩诊音正常人的叩诊音有四种：清音、浊音、鼓音、实音；过清音是病变的第二章生命征的名解评价生命活动存在与否及其质量的指标包括体温、脉搏、呼吸和血压。体温（36~37）呼吸（12~20次/min）脉搏(60~100次/min)血压(收缩压：90~140mmhg/舒张压60~90mmHg)的正常值营养的状态1、营养的分级良好、中等、不良2、营养状态异常的情况有营养不良（消瘦）、营养过度（肥胖）面容的种类1、急性面容2、慢性~3、贫血~4、肝病~5、肾病~6、甲亢~7、粘液性水肿~8、二尖瓣~9、肢端肥大~10、伤寒~11、苦笑~12、满月~13、面具~一、体位的种类1、自主体位2、被动体位3、强迫体位二、皮下出血多少是瘀点紫癜瘀斑小于2mm为瘀点，3~5mm为紫癜，大于5mm为瘀斑。三、蜘蛛痣与肝掌的含义和病种皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣；病种，急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色；病种：慢性肝病四、淋巴结的检查方法：视诊和触诊顺序：头颈部是耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前，颈后，锁骨上淋巴结。上肢：腋窝、滑车上淋巴结。下肢：腹股沟部，腘窝部淋巴结。第三章一、头颅异常的现象和原因小颅：囟门过早闭合伴智力发育障碍尖颅：由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致方颅：见于小儿佝偻病和先天性梅毒巨颅：称为落日现象，见于脑积水长颅：见于manfan综合征及肢端肥大变形颅：见于变形性骨炎二、眼检查的内容有四部分：视力、视野、色觉和立体视1、眼睑（1）眼内翻见于沙眼（2）上睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力、单侧眼睑下垂，可见于蛛网膜下腔出血、白喉等引起的动眼神经麻痹（3）眼睑闭合障碍见于甲亢单侧则见于面神经麻痹。（4）眼睑水肿见于肾炎、营养不良、血管神经水肿等。2、眼球（1）突出见于甲亢患者除突眼外还有①stellwag征即瞬目眨眼减少②Graefe征即眼球下转时上睑不能相应下垂③mobius征集合运动减弱④joffroy即上视时无额纹出现。（2）下陷见于严重脱水单侧见于horner综合症和匡尖骨折（3）内压减低见于眼球萎缩或脱水（4）内压增高见于青光眼、三、瞳孔大小正常的直径是3~4mm,正常为圆形，双侧等大。常见疾病（1）瞳孔大小不等提示有颅内病变如脑外伤、脑肿瘤等。（2）对光反射消失或迟钝见于昏迷的病人。（3）集合反射：动眼神经功能损坏时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节放射均消失。四、扁桃体增大的分度分为三度：不超过咽鄂弓者为1度，超过咽鄂弓者为2度，达到或超过咽后壁中线者为3度。第四章颈部颈静脉异常及情况颈静脉明显充盈、怒张、或搏动为异常情况，提示颈静脉高压，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉堵塞综合征以及胸腔、腹腔压力增加等。甲状腺肿大的分度分三度：不能看出肿大但能触及着为1度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内为2度；超过胸锁乳突肌外缘者为三度。常见疾病：甲亢，单纯性甲状腺肿大，甲状腺癌，慢性淋巴性甲状腺炎，甲状旁腺腺癌。第五章骨骼标志：胸骨上切迹，胸骨柄，腹上角（为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角，正常为70~110度），剑突，肋骨，肋间隙，肩胛骨，脊柱棘突，肋脊角。胸壁检查的内容除营养状况，皮肤，淋巴结，骨骼肌发育外还应注意静脉，皮下水肿，胸壁压痛，肋间隙。胸廓（1）正常的胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1:1.5（2）异常的胸廓1扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半见于搜长人和结核病2桶状胸前后径增加有时几乎与左右径相等，甚至超过左右径，呈圆状。见于肺气肿患者或老年人和矮胖体型。3佝偻病胸为佝偻病所致见于儿童。4漏斗胸为胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗。5一侧变形见于大量胸腔积液、气胸、或一侧肺气肿。6胸廓局部隆起见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤、或胸壁肿瘤肺和胸膜一、视诊：三凹征为胸骨上窝、锁骨殴窝及肋间隙向内凹陷。正常的呼吸频率12~20次/分。正常的呼吸节律是均匀而整齐的。病理有（1）潮式呼吸是由浅慢变为深快再由深快变浅慢。（2）间停呼吸为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸即周而复始的间停呼吸。（3）抑制性呼吸为脑部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨折断等（4）叹气样呼吸表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹气样。见于精神紧张、神经衰弱或抑郁症。二、触诊：语音震颤强弱的影响因素取决于气管、支气管是否通畅、胸壁传导是否良好减弱和消失常见于那些疾病（1）肺泡内含气过多如肺气肿（2）支气管堵塞如堵塞性肺不张（3）大量胸腔积液或气胸（4）胸膜高度增厚或粘连（5）胸壁皮下气肿增强见于（1）肺泡内有炎症浸润如大叶性肺炎（2）接近胸膜的肺内有巨大空腔如空洞性肺结核三、听诊：（1）四种正常呼吸音的比较特征器官呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低呼：吸1:11:31:13:1性质粗糙管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声正常听证区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野（2）异常呼吸音1、异常肺泡呼吸音2、异常支气管呼吸音3、异常支气管肺泡呼吸音（3）湿啰音由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，形成的水泡破裂所产生的声音特点断续而短暂。常连续多个出现。分类1、按强度分为响亮型和非响亮型响亮型是啰音响亮由于周围具有良好的传导介质如肺实变：非响亮型的是声音较低是由于周围有较多的正常肺泡组织。2、按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少分为粗中细湿罗音。粗罗音发生于气管，主支气管或空洞部位出现在吸气早期，见于支气管扩张、肺水肿、肺结核；中啰音发生于中等大小的支气管出现在吸气的中期，见于支气管炎、支气管肺炎。细啰音发生于细支气管见于吸气的后期见于细支气管炎。捻发音是一种极细而均匀的啰音。见于细支气管和肺泡炎。（4）干啰音是由于气管、支气管、细支气管狭窄或部分堵塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。特点：一种持续时间较长的带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长。分类按音调高低分为高调干啰音和低调干啰音。高调干啰音是音调较高，带乐性见于较小的支气管或细支气管。低调干啰音又称鼾音音调低见于气管或主支气管。心脏检查一、视诊的内容：（心尖搏动、心前区搏动）及各自的类型和位置和疾病胸廓畸形1、心前区隆起多为先天性心脏病造成心脏肥大。2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形。见前面的内容。心尖搏动1、正常人的心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5~1cm，搏动范围以直径计算为2.0~2.5cm.2、心尖搏动移位病理性3、负性心尖搏动为心脏收缩时，心尖搏动内陷。二、触诊1、震颤部位时相常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3~4肋间收缩期室间隔缺损因素心