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指定管理者募集要項申請様式集京都府京都府立山城総合運動公園及び府民スポーツ広場指定管理者指定申請書年月日京都府知事様（申請者）主たる事務所の所在地団体の名称代表者の氏名京都府の施設の管理等に関する条例第３条及び京都府立山城総合運動公園及び府民スポーツ広場指定管理者募集要項に基づき、指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。連絡担当者所属連絡担当者氏名電話番号ＦＡＸe-mail（様式１）印【関係書類一覧表】※提出の有無の欄には、提出書類に「○」を付けてください。様式項目提出の有無様式１－２グループ構成員表様式２事業計画書様式２－１計画書（１）様式２－２計画書（２）様式２－３計画書（３）様式２－４計画書（４）様式３収支計画書様式４自主事業に関する事業計画書様式５運営体制表様式６利用料金設定表様式７団体概要書《付属書類》定款又は寄付行為、規約等法人法人登記簿謄本（登録事項全部証明）法人以外代表者の住民票の写し（代表者が外国人である場合にあっては外国人登録証明書の写し）京都府税、法人税及び消費税の滞納がない証明書決算書（附属明細含む。直近３期分）確定申告書（写）(税務署受付印。直近３期分)平成２０年度の事業計画書及び収支予算書団体役員の名簿及び履歴を記載した書類様式８応募資格要件を満たす旨の宣誓書公園又はこれらに類する施設に係わる業務実績を記載した書類(様式８－２)様式９再委託予定調書（様式１－２）グループ構成員表グループ名（代表となる団体）主たる事務所の所在地団体の名称代表者の氏名（構成員）主たる事務所の所在地団体の名称代表者の氏名連絡先（構成員）主たる事務所の所在地団体の名称代表者の氏名連絡先印印印（様式２－１）事業計画書（１）指定管理業務を行うに当たっての基本方針※欄が不足する場合には、適宜各欄を広げるか複数ページにして記載してください。○公園の設置目的を達成するための管理運営上の基本方針を記載してください。・施設運営の基本的な考え方①府民に対するより良いサービスの提供②平等な利用の確保③効果的・効率的な運営方針・管理運営を希望する理由について（様式２－２）事業計画書（２）安定した管理運営体制※欄が不足する場合には、適宜各欄を広げるか複数ページにして記載してください。利用者に快適に、また安全に利用してもらうため、以下の項目について提案してください。１安全管理（通常時の安全管理、緊急時の対応力）に配慮した人員配置・組織体制２物的能力（経営基盤の安定性）３業務遂行力（業務実績、団体の信用性）４施設の管理運営業務に従事している現職員の専門技術・ノウハウの活用計画（様式２－３）事業計画書（３）設置目的の効果的達成の方策※欄が不足する場合には、適宜各欄を広げるか複数ページにして記載してください。山城総合運動公園及び府民スポーツ広場は府民の体育・スポーツの振興を目的に設置された施設です。その目的達成に向け、以下の項目について提案してください。１適切な利用料金設定と利用者に対するサービスの向上２利用促進、利用者増への取り組み３施設の効用を最大限発揮するための新規事業（自主事業）等の提案の骨子（詳細は様式４）４府民ニーズへの対応や府民・地域との連携５満足度調査の実施（開園時間・休園日の提案）管理基準現行規定提案内容開園時間休園日料金設定その他（様式２－４）事業計画書（４）効率的な管理運営の方策※欄が不足する場合には、適宜各欄を広げるか複数ページにして記載してください。※収支・支出の欄は、様式３の収支計画書と一致させてください。効率的な管理運営に向けての基本的な考え方、経費削減に向けた取り組み、具体的な方策を提案してください。年度収入支出（千円）（千円）うち府指定管理料平成21年度平成22年度平成23年度（様式４）自主事業に関する事業計画書（１）目的（２）事業名及び内容（３）実施時期・回数・料金設定等（施設の一般利用者への配慮についても記入すること）（４）収支計画書※別紙で作成のこと。（様式は任意）※欄が不足する場合には、適宜各欄を広げるか複数ページにして記載してください。（様式５）運営体制表（組織図）(例)総括責任者(1)現場監督者(1)広報・事業(1)維持管理(1)（運営体制一覧表）役職・職種担当業務雇用形態勤務時間年齢層雇用者の確保備考（例）館長総括責任者正規職員40時間/週40代係長現場監督者正規職員40時間/週30代係員広報・事業正規職員40時間/週20代係員維持管理非常勤嘱託28時間/週20代※雇用形態欄には、正規職員、非常勤嘱託等の別を記載してください。※雇用者の確保欄には、申請者が既に雇用している者（雇用済）、今後新たに雇用を予定する者（予定）の別、その目途を記入してください。（人員及び事務分掌）（勤務シフト）職名人数勤務時間備考※欄が不足する場合には、適宜各欄を広げるか複数ページにして作成してください。職名人数事務分掌備考（様式６）利用料金設定表施設・設備・備品等の名称使用区分（午前・午後・夜間等）利用料金（円）上限額設定額※欄が不足する場合には、適宜各欄を広げるか複数ページにして記載してください。（様式７）団体概要書団体の名称代表者名設立年月日団体の所在地資本金又は基本財産千円社員（職員）数役員○人、社員○○人（うち常勤○人、非常勤社員○人）その他○人合計○○人主な業務内容財務状況（単位：千円）年度平成17年度平成18年度平成19年度総収入総支出当期損益累積損益免許・登録類似施設の管理運営実績施設名所在地管理運営期間※「社員・職員（数）」は、申請時の人数を記入してください。※会社概要・パンフレット等がある場合は、添付してください。※類似施設の管理運営実績がある場合は、施設の内容・規模・年間利用者数等の実績が分かる資料を添付してください。※欄が不足する場合には、複数ページにして記入してください。（様式８）宣誓書年月日京都府知事様（申請者）団体の名称代表者の氏名京都府立山城総合運動公園及び府民スポーツ広場の指定管理者の指定申請を行うに当たり、下記に記載した事項は真実に相違ありません。記以下のすべてを満たします。(1)地方自治法施行令第１６７条の４の規定により、京都府から入札の参加資格を取り消されていない。(2)京都府から指名保留又は指名停止措置を受けていない。(3)京都府税、法人税及び消費税等の滞納はない。(4)会社更生法、民事再生法等による手続きを行っている団体でない。(5)暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に掲げる暴力団及びそれらの利益となる活動を行う者でない。印（様式８－２）公園又はこれらに類する施設に係わる業務実績該当施設箇所名及び概要規模・個数等業務期間○都市公園プール体育館陸上競技場（２種）○都市公園以外プール体育館陸上競技場（２種）例）プール△△県の○○公園内にある２５ｍプールの維持管理に携わった・・・・25mプール１カ所H18.4.1～H19.3.3※当該施設のパンフレットなど概要がわかるものを添付してください。※委託業務である場合は、契約書等の写しを提出してください。※記入欄が足りない場合は、適宜継ぎ足してください。実績がない場合は斜線を引ててください。（様式９）再委託予定調書業務名再委託する理由※欄が不足する場合には、複数ページにして記入してください。（様式10）業務説明会及び現地見学会の参加申込書年月日京都府知事様（申請者）主たる事務所の所在地団体の名称代表者の氏名京都府立山城総合運動公園及び府民スポーツ広場の指定管理者の募集に係る業務説明会及び現地見学会の参加について、次のとおり申込みします。■参加者氏名役職連絡先印（様式11）募集に関する質問書（申請者）主たる事務所の所在地団体の名称代表者の氏名（質問の内容）印（様式12）辞退届年月日付けで京都府立山城総合運動公園及び府民スポーツ広場指定管理者指定申請書を提出しましたが、辞退いたします。年月日（申請者）主たる事務所の所在地団体の名称代表者の氏名（辞退の理由）印