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様式１指定管理者申請書平成年月日千歳市長様申請者所在地名称代表者氏名印次の千歳市公の施設の指定管理者の指定を受けたいので申請します。記施設の名称：添付書類１申請資格申立書（様式２）２指定管理者の申請に関する調書（様式3～様式17－２）３申請資格を有していることを証する書類４法律行為を行う能力を確認する書類（非法人の場合）５税等の納付確認をする書類６団体の有する資格等を確認する書類７団体の経営規模・経営状況を示す書類８その他市長又は教育委員会が必要と認める書類※申請に当たっての留意点添付書類は、日本工業規格Ａ４版縦型綴じとし、また、書類ごとにインデックスを作成し書類名を表示してください。申請書類は、正本を１部、副本を３部提出してください。（副本はモノクロコピーとし、インデックスは不要です。）様式２申請資格申立書平成年月日千歳市長様申請者所在地名称代表者氏名印千歳市公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第６条の規定による指定管理者の指定を受けたいので、（公の施設の名称）の指定管理者の募集に係る次の申請資格について申し立てます。記１次の事項のいずれにも該当しません。（１）破産者で復権を得ない者（２）地方自治法施行令第167条の４第２項の規定により、申請書類提出時点において、一般競争入札の参加停止又は指名競争入札の指名の停止等の措置を受けている者（３）地方自治法第244条の２第11項の規定による指定の取消しを受けたことがある者（４）指定管理者の指定を管理の委託とみなした場合に、地方自治法第92条の２、第142条（同条を準用する場合を含む。）又は第180条の５第６項の規定に抵触することとなる者（５）本市における指定管理者の指定の手続において、その公正な手続を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者（６）千歳市に収めるべき使用料、手数料等に未納又は滞納がある者（７）団体の代表者、役員又は従事者（職員）が暴力団等の構成員その他指定管理者としてふさわしくない者（８）その他施設の性質・目的に応じ、団体が施設の管理運営を行うに当たって欠格事項を有している者２次の書類については提出できないので、その理由を申し立てます。書類名理由様式３指定管理者の申請に関する調書団体の概要・事業経歴等について団体の概要・事業経歴及び保有する資格・免許ついて記載してください。団体名称本社等所在地千歳市内の拠点の所在地※上記本社等が千歳市内にない場合のみ記載代表者設立年月日年月日資本金（千円）沿革従事者（職員）数総数：人（常勤：人非常勤：人）主な業務内容主な事業経歴団体の保有する資格・免許等財務状況（過去３年間）区分平成年度平成年度平成年度総資本自己資本経常利益流動資産流動負債（応募に関する連絡先）（ふりがな）氏名電話番号ＦＡＸ番号部署・職名電子メール様式４指定管理者の申請に関する調書同種又は類似施設の管理運営実績について今回申請した公の施設と同種又は類似施設の管理実績（委託業務等含）について記載してください。業務名発注者受託期間年月日～年月日業務名発注者受託期間年月日～年月日業務名発注者受託期間年月日～年月日業務名発注者受託期間年月日～年月日業務名発注者受託期間年月日～年月日業務名発注者受託期間年月日～年月日業務名発注者受託期間年月日～年月日業務名発注者受託期間年月日～年月日業務名発注者受託期間年月日～年月日業務名発注者受託期間年月日～年月日業務名発注者受託期間年月日～年月日様式５指定管理者の申請に関する調書緊急時における対応（連絡体制含む。）等について緊急時における連絡体制及び施設設置者である市への連絡並びに事後処理等について、どのような対応を考えているのか記載してください。＜連絡体制図＞体制図記載例：・・・・：保険会社、警備会社等＜対応について＞（１）緊急時、災害時の連絡体制及び初期対応の考え方について（２）緊急対策及び災害対策等の職員への教育・指導について施設管理課長施設従事者市警察消防病院その他事業所長管理部本社総務部様式６指定管理者の申請に関する調書施設の管理運営に係る基本方針について施設の管理運営を行っていく上での総合的な基本方針を記載してください。（１）霊園（施設設備、衛生面等）の管理運営に関する基本方針（２）接遇研修及びサービス向上確保の考え方について（３）指定管理業務の市への連絡、報告体制について（４）その他の特記事項様式７指定管理者の申請に関する調書各年度の事業計画ついて各年度の事業計画（提案含む。）を具体的に記載してください。＜平成２２年度＞①管理運営体制について（事業方針に基づく事業計画）②施設設備の維持管理について（事業方針に基づく事業計画）③接遇・サービスの向上について④敷地内の美化及び環境保全について＜平成２３年度＞①管理運営体制について（事業方針に基づく事業計画）②施設設備の維持管理について（事業方針に基づく事業計画）③接遇・サービスの向上について④敷地内の美化及び環境保全について＜平成２４年度＞①管理運営体制について（事業方針に基づく事業計画）②施設設備の維持管理について（事業方針に基づく事業計画）③接遇・サービスの向上について④敷地内の美化及び環境保全について＜平成２５年度＞①管理運営体制について（事業方針に基づく事業計画）②施設設備の維持管理について（事業方針に基づく事業計画）③接遇・サービスの向上について④敷地内の美化及び環境保全について＜平成２６年度＞①管理運営体制について（事業方針に基づく事業計画）②施設設備の維持管理について（事業方針に基づく事業計画）③接遇・サービスの向上について④敷地内の美化及び環境保全について様式８指定管理者の申請に関する調書効率的・効果的な運営への取組みについて効率的・効果的な運営の取り組みについて具体的に記載してください。（１）管理運営に関する事項について（２）施設設備の維持管理に関する事項について（３）事務の簡素化の取り組みについて様式９指定管理者の申請に関する調書人員配置計画及び従事者・有資格者について施設の管理に係る人員配置計画及び従事者（職員）及び有資格者について記載してください。＜組織図＞＜職員配置計画＞役職担当業務資格等経験年数雇用形態勤務時間／週＜職員勤務ローテーションの考え方（週間単位で記載してください。）＞様式10指定管理者の申請に関する調書施設利用者ニーズの把握方法及び利用者のサービス向上について利用者ニーズの把握方法及び利用者の利便性向上に対する取り組み等について記載してください。（１）利用者の意見・要望の把握方法について（２）利便性・サービス向上に対する取り組みについて（３）施設、敷地内の美化、環境整備の取り組みについて様式11指定管理者の申請に関する調書安全配慮及び賠償について施設利用者に対する安全配慮（個人情報の保護を含む。）について、どのような計画を考えているのか記載してください。また、指定管理者の過失等により千歳市又は利用者に損害を与えたときの賠償責任に対処する能力を確保するために加入する保険等の内容について、詳細を記載してください。（１）事故防止及び施設利用者に対する安全配慮について（２）個人情報の保護と台帳その他の資料の適正保管について（３）賠償責任保険の加入状況及び保険内容様式12指定管理者の申請に関する調書年度別収支計画及び積算根拠について（その１）指定期間中における年度ごと及び合計の指定管理料（消費税及び地方消費税を含む。）及び収支計画並びに積算根拠について具体的に記載してください。収支計画・及び・積算根拠区分平成２２年度平成２３年度平成２４年度平成２５年度平成２６年度合計指定管理料提示額円円円円円円収入合計（Ａ）円円円円円円内訳円円円円円円円円円円円円支出合計（Ｂ）円円円円円円内訳円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円収支（Ａ－Ｂ）円円円円円円＜各項目の積算根拠について＞①支出内訳の中で特に縮減が図られた部分及びその理由様式13指定管理者の申請に関する調書団体独自の工夫等による経費削減計画についてどのような工夫により経費の削減を図っていくのか具体的に記載してください。指定管理料提示額（５年間）円（消費税及び地方消費税を含む）※利用料金制を採用する施設の場合は、管理経費総額から利用料金収入見込額を差し引いた額を記載してください。（１）経費節減の具体的取り組みについて（２）省エネ、環境への配慮について（３）価格高騰等の外的要因、不測の事態等への対応について様式14指定管理者の申請に関する調書地域に密着した活動を行うにあたっての考え方についてどのように地域の実情の把握し、地域と密着した活動を行っていくか記載してください。また、従事者の地元雇用の配慮等についての考えがあれば記載してください。（１）地域への配慮について（２）地元雇用への配慮について様式15指定管理者の申請に関する調書市及び地域との連携並びに公共性の担保について市及び地域との連携並びに公共性の担保についての考え方を記載してください。（１）市及び周辺地域との連携について（２）公共の業務という倫理性や法令遵守の認識について様式16指定管理者の申請に関する調書施設利用者からの改善要求等に対する対応について施設利用者から要求された改善事項について、どのような対応を考えているか記載してください。（１）要望に対する改善の取り組みについて（２）クレーム対応について様式17指定管理者の申請に関する調書指定管理者の候補者として選定された場合の公表書類について（その１）この調書は、指定管理者の候補者として選定された場合、議会議決前に公表となりますので、申請団体のノウハウ及び信用情報等に支障とならない範囲で、記載してください。なお、様式17及び様式17－２の申請枚数は、合計でＡ４版２枚とさせていただきます。（１）施設の名称（２）申請団体名（３）指定管理料提示額円（消費税及び地方消費税を含む。）（４）申請概要項目申請概要（※各様式の申請内容について、簡潔に記載してください）①施設の管理運営における業務遂行能力（様式３）②同規模以上の同種又は類似施設の管理運営実績（様式４）③事業所の所在地による緊急時等の速やかな対応（様式５）④施設の管理運営に係る基本方針（様式６）⑤各年度の事業計画（提案含）の具体性及び実現性（様式７）⑥効率的・効果的な運営への取組み（様式８）⑦従事者及び有資格者の配置計画（様式９）様式17－２指定管理者の申請に関する調書指定管理者の候補者として選定された場合の公表書類について（その２）この調書は、指定管理者の候補者として選定された場合、議会議決前に公表となりますので、申請団体のノウハウ及び信用情報等に支障とならない範囲で、記載してください。なお、様式17及び様式17－２の申請枚数は、合計でＡ４版２枚とさせていただきます。（１）施設の名称（２）申請団体名（３）指定管理料提示額円（消費税及び地方消費税を含む。）（４）申請概要項目申請概要（※各様式の申請内容について、簡潔に記載してください）⑧利用者ニーズの把握方法及びサービスの向上（様式10）⑨利用者への安全配慮（様式11）⑩収支計画及び積算根拠（様式12）⑪独自の工夫等による経費の削減（様式13）⑫地域の実情の把握方法及び地域に密着した活動の実施（様式14）⑬市及び地域との連携及び公共性の担保の考え方（様式15）⑭利用者から改善要求があった場合の考え方（様式16）