表皮葡萄球菌肺炎大头医生编辑整理英文名称staphylococcusepidermidispneumonia类别呼吸科/感染性疾病/细菌性肺炎ICD号J15.2概述表皮葡萄球菌(staphylococcusepidermidis,SE)可以引致肺炎。流行病学CNS(主要是SE)在20世纪70年代被认为是致病病原菌只是个案报道,80年代就成了5种常见病之一,感染率达9%左右,可致菌血症、人工瓣膜心内膜炎、尿路感染、骨髓炎、化脓性关节炎及各种异物感染。在1998年7月至1999年6月,李氏主持的全国细菌耐药性监测协作组,所收集的2081株细菌中金黄色葡萄球菌98株,表皮葡萄球菌134株,溶血性葡萄球菌62株。张氏总结20世纪90年代以来葡萄球菌感染逐渐增多的趋势时,认为:①多发生在医院内,且常与医用装置有关;②以SE为代表的CNS成为具重要临床意义的病原菌,在血行感染中甚至超过金葡菌;③无论是SE抑或金葡菌耐药程度均日益增多,即甲氧西西林耐药葡萄球菌(MRSA)在葡萄球菌中所占的比例是升高趋势。流行病学张氏报道ICU病房的病原菌,在1997年8月至1999年7月的597份标本中,阳性标本236份,其中痰标本157份,各种引流液、脓性分泌物41份、深静脉导管尖端、皮下、周围皮肤与分泌物24份,中段尿10份,血4份,所有病原菌中葡萄球菌57份、占23%。在各种引流液和分泌物及导管标本中占相当大的比例,是导管相关性感染和外科术后感染的重要致病菌。其中金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、SE数量基本相当。在罗氏等统计的“217例难治性呼吸道感染临床分析”的文章中,他们给“难治性定的标准是常规治疗(包括抗生素)3周无效、恶化、死亡,或半年内同一部位复发急性感染。流行病学在这种感染中,表皮葡萄球菌也占有一定的比重,达8.2%(13/158),仅次于金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌,居第五位。病因葡萄球菌有31种,有一半可以寄居于人体,金黄色葡萄球菌和SE都是最常寄居于人体和最易引起疾病的菌种。根据细菌对甲氧苯青霉苯青霉素的敏感情况,将葡萄球菌分成敏感和耐药两部分。又根据凝固酶情况分成阴性和阳性。凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)常见的就是SE。Kleeman报道499株CNS中,SE占64.5%,溶血葡萄球菌13.4%,人葡萄球菌7.4%,CNS常是异物感染(如人工导管等)的病原菌。Mack认为氨基己糖是糖原的主要成分,对SE起定居作用。病因Christensen报道一种黏液层相关抗原(SAA)也有此种作用。BaldassarriL对50株SE的细菌表面的黏液层和(或)SAA检测,结果37株(74%)有或强或弱的黏液层,此37株中22株(59.4%)SAA阳性,但未见黏液层阴性而SAA阳性者,这也表明在黏液层中不止有一种抗原。CNS的黏液物(ESS)与致病性有一定关系,目前研究认为:①被黏液包裹的细菌得到保护;②ESS干扰正常调理的吞噬作用;③抑制植物血凝集激发的淋巴细胞转化作用;④阻挡有效抗生素的细菌内的渗透,直接抑制某些抗生素。病因另有研究SE对人工导管等的黏附是由其荚膜多糖/黏附因子(PS/A)所介导,PS/A尚有很强的免疫原性。尚氏等认为异物感染及SE引起的心内膜炎、骨髓炎的致病机制均属于典型的表面感染。发病机制SE致病机制的第一步是黏附,此菌通常黏附皮肤和黏膜表面,有关黏附的中介作用,在无蛋白质的环境下黏附作用是无特异性的,若有异物进入人体组织或血管,将迅速被基质蛋白所包围。黏附作用中有两种物质非常重要,一种是被称为细胞间黏附素的线性同质聚糖N-乙酰氨基多聚葡萄糖;另一种是NOKD2蛋白质。去除多糖或蛋白质的基因会使同基因菌株的功能发生明显改变,变异菌株仍有表面黏附能力,但丧失积聚功能,然后特异性机制介导细菌的粘连。发病机制在基质蛋白的表位和SE结构之间发生受体和配基的相互作用。第二步是积聚:细菌在表面增生并向其他细菌表面发展,这是由于一种细胞间黏附机制使SE可以积聚生长为细胞群落。临床表现与金葡菌相比,CNS不产生α-毒素或中毒性休克综合征毒素,因为不含超抗原。SE的毒力因子比金葡菌少,很少引起急性暴发性感染。SE是早产儿出生18h后败血症的主要病原菌,败血症的发病率与妊娠期及新生儿出生体重明显相关,患有中性粒细胞减少,特别是白血病的病人,约有1/3出现SE性败血症,其感染均与调理吞噬作用减少有关。许多由SE引起的急性临床感染疾病,如心瓣膜修补术引起的心内膜炎、脑脊液引流致脑室炎,大约1/3的病例持续有SE。临床表现林氏等报道1995年后两年中的院内获得肺炎61例,痰培养56例阳性(91.8%),41株为革兰阴性杆菌,以铜绿假单胞菌感染率最高(20/56,35.7%),11株为表皮葡萄球菌(11/56,19.6%)。患者发热,38℃以上者53例(87%),啰音57例(93%),咳嗽咳痰51例(84%),外周血白细胞>10×109/144例(72%)。并发症可致菌血症合并心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎。实验室检查外周血白细胞>10×109/L。其他辅助检查植物血凝素皮内试皮内试验:以植物血凝素特异性结合CNS表面碳水化合物残基方法提高CNS的分型率,方法简便、价廉、重复性好,如能结合其他方法,则更能提高CNS的分型率。诊断下呼吸道感染病原菌确定都要遵循同一个原则,SE也不例外。SE如为纯培养或2次为同一菌株,对诊断很有用。但因SE引起的肺炎表现缺乏特异性,再加之多有混合感染存在,所以在确定SE培养阳性上还是要慎重的。王氏等报道血培养CNS阳性70例患者,只有37例为菌血症,其余均为污染标本。这37例的侵入门户中15例(40.5%)为静脉插管及人工装置,8例(21.6%)为术后伤口感染,4例为呼吸道,4例为脐带,1例为眼科,5例不明。血培养的判定尚且如此,痰培养则更须严格。诊断Jarl报道以植物血凝素特异性结合CNS表面碳水化合物残基方法提高CNS的分型率,方法简便、价廉、重复性好,如能结合其他方法,则更能提高CNS的分型率。鉴别诊断须与黄色葡球菌相鉴别。治疗当20世纪70年代末尚未认识SE的病原性时,Papapetropoulos等分离了120株CNS,其中SE为76株。分离率最高的标本是创伤和化脓性感染,各是12/16、16/20,还有尿路感染18/34、败血症17/35、腐生葡萄球菌10株。那时SE的67%耐青霉素G,52.6%耐链霉素,96%耐庆大霉霉素,多数对新型青霉素、先锋霉素、头孢匹林敏感,磺胺甲噁甲噁唑(磺胺甲基异噁甲基异噁唑)对所有SE均有作用。20年来SE的耐药谱发生了显著的变化,人们发现了它的耐药机制。治疗葡萄球菌对β-内酰胺类抗生素耐药性的两大机制是产生可诱导的β-内酰胺酶和对药物的亲和力降低。CNS的耐药机制是β-内酰胺类药物能与细菌细胞上的靶位,即青霉素结合蛋白(PBPs)共价结合。PBPs是合成菌细胞壁的酶,由于被药结合而失去其功能,均由一种低亲和力青霉素结合蛋白PBP2a导致其与药物的结合,仍能起合成菌细胞壁的作用。CNS耐药菌株的PBP2a的基因Mec与耐甲氧西西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的Mec相同,在β-酰胺酶过度产生的菌株中,SE的产酶量要高于金黄色葡萄球菌。治疗甲氧西西林敏感型与耐药型SE在临床上的致病能力并无差别。CNS对其他抗菌药物的异型耐药性比金黄色葡萄球菌更重要,由于CNS的耐药性菌株亚群数目比金葡菌少,给检测带来一定困难.应做PCR反应以检测Mec基因。有关糖肽类抗生素治疗CNS的机制尚不完全清楚,很可能SE的耐药性与菌体39KD蛋白有关,而溶血性葡萄球菌的耐药性则与35KD蛋白有关。耐甲氧西西林葡萄球菌(MRS)是葡萄球菌的主要耐药问题。MRS是医院感染的重要致病菌。治疗分离率为60%,在ICU病房可高达90%。NCCLs药敏指南规定,凡MRS菌株不管体外药敏结果是否耐药,均应对全部β-内酰胺类抗菌药物报道耐药,其中包括青霉素类、头孢类、含酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯类、单酰胺类抗生素,即使体外试验是敏感的,但体内疗效也是不佳的。张氏等做的8种临床分离菌耐药现状中,对金黄色葡萄球菌(MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)进行了15种抗生素的敏感试验,结论是无论是MRSA,还是MRSE对青霉素类、头孢类、亚胺培南及阿莫西林(克拉维酸菌)显示了高度耐药率;而且对庆大霉霉素、红霉素及环丙沙星也显示了47.6%-88.5%的耐药率,充分显示了MRS菌株的多重耐药性。治疗二者对万古霉素尚都敏感。钱氏等人对江苏省吴县市地区1998年度的509株细菌检出金葡菌103株(20.2%)和表皮葡萄球菌65株(12.8%),MRSA和MRSE分别是79.6%和60.3%,红霉素分别是83.3%和77.8%,氧氟沙氟沙氟沙星分别是70.4%和10%.也是对万古霉素无1例耐药。郑氏等对广东省东莞市1255株致病菌耐药的调查中,表皮葡萄球菌是28株(5.96%),总体耐药率是35%。对青霉素、庆大霉霉素和四环素100%耐药。ICU病房一向是耐药菌多发的场所。治疗张氏报道的ICU病房中的57例葡萄球菌中,14例金葡菌中4例仅对万古霉素敏感,占29%,26例腐生葡萄球菌中19例仅对万古霉素敏感(73%),17例表皮葡萄球菌中1例仅对万古霉素敏感。连同其他细菌,作者的药敏结果,敏感率大于50%的抗生素仅万古霉素、泰能、妥布霉素、阿米卡星和氧氟沙氟沙氟沙星5种。目前临床常用的头孢三代抗生素耐药率极高,青霉素、头孢一代、磺胺甲噁甲噁唑、红霉素耐药率最高,氨基甙类素敏感性尚较高。梁氏等报道ICU的肺感染123例的革兰阳性球菌的分离率1996年是18.75%,1997年是27.50%,1998年是48.75%,并以八种代表性抗生素做了药敏试验。治疗表皮葡萄球菌作为最多见细菌是42例(42/89,47.19%),其对青霉素的耐药是78.51%,对苯唑西林是71.43%,对头孢拉定是69.05%,对头孢曲松是52.38%,对头孢他啶是64.29%,对环丙沙星是64.29%,对亚胺培南/西司他丁钠(泰能)是26.19%。李氏等报道一组406株(1998年标本)的24种抗菌药物的临床分离葡萄球菌的体外抗菌性结果,其中有271株SA,135株CNS。CNS中包括SE、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、腐生葡萄球菌等。作者认为在治疗葡萄球菌感染时,首先应明确病原菌对甲氧西西林或苯唑西林是否敏感。治疗敏感菌株宜选用β-内酰胺类抗生素如苯唑西林、第一代头孢菌素治疗,也可根据药敏选用其他抗菌药。耐甲氧西西林株所致重症感染,应选用万古霉素或去甲万古霉素,必要时可采用联合磷霉素或利福平。夏氏等报道82例葡萄球菌感染,其中耐甲氧西西林金葡菌30株(MRSA)、甲氧西西林敏感的金葡菌(MSSA)35株、耐甲氧西西林凝固酶阴性有萄球菌(MRCNS)24株、甲氧西西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)10株。82例中12例下呼吸道感染患者,其中气管切开5例,手术后3例,器官插管及机械通气2例,白血病1例,中性粒细胞减少1例,痰液分离出14株葡萄球菌,但无1例SE。治疗表皮葡萄球菌14株,其中创面分离4例,血标本3株,静脉导管2株,腹腔引流液3株,尿1株,脑脊液1株。本组MRCNS发生率占70.6%,说明它已成为临床重要机会致病菌。CNS中是以表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌为主的。现已知应用40年的老药——夫西地酸(褐霉素)是一种抗葡萄球菌的窄谱药,主要对葡萄球菌高度敏感,即使产生耐药性,也会短时间恢复敏感性,所以,在表皮葡萄球菌感染时,可以应用该药,它的MIC50是0.03~0.25mg/L,MIC90才是0.06~0.39mg/L。预后表皮葡萄球菌肺炎经用敏感抗生素治疗后一般预后良好。预防积极治疗皮肤疖肿、化脓性骨髓炎及深部脓肿等感染,医院内采取措施严格消毒及规范操作以防止交叉感染,慢性患者应加强营养支持及增加免疫力,尽量避免滥用抗菌药物及免疫抑制剂等,均为预防本病的必要措施。