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5指定管理者申請用（様式）申請者名：事業計画書（ブロック）１管理業務に当たっての基本方針(1)管理の理念・方針①管理者としての理念②運営管理の方針(2)県民へのサービスについての考え方(3)県の施策の実現に関する取組①人権尊重社会の実現②男女共同参画社会の実現③次世代育成支援の推進④持続可能な循環型社会の創造に向けた環境保全活動6申請者名：２管理業務の実施方針(1)管理体制①体制図《体制図の記載例》総務部()※1（詳細省略）不動産管理部()※1管理事務所所長：◎◎○○担当1名管理班◎○○担当1名班長：◎◎○○担当1名◎○○担当1名整備班◎○○担当1名班長：◎◎○○担当1名本社管理課()※1（詳細省略）本社不動産課()※1（詳細省略）○○支店()※1（詳細省略）営業部()※1（詳細省略）開発部()※1（詳細省略）※１各部及び課・支店の所属者数を（）内へ非常勤職員を含めて記入のこと。２委託費対象職員は◎で表示すること。また、共同体で応募する場合は、管理事務所へ配置する者の出身団体名を記入し、構成する団体の組織体制図を別表（A4版縦）に添付すること。なお、管理事務所の責任者は代表企業の管理職であること。②団地管理（巡回を含む）方法及び体制③入居関係手続きの窓口対応の方法及び体制(2)職員の配置計画次ページの「記入例と注意事項」に留意し、下記の付表へ記入してください。所属及び役職名雇用形態の別担当業務の内容経験年数※1資格保有状況役職名年齢正職員非常勤計※２名称資格取得日計合計7記入例と注意事項所属及び役職名雇用形態の別担当業務の内容経験年数※1資格保有状況役職名年齢正職員非常勤計※２名称資格取得日管理事務所所長管理班長○○担当○○担当○○担当整備班長○○担当○○担当○○担当○○担当56504545455045454545◎◎◎○◎◎○○◎○1111111111統括管理部門統括経理担当外国人通訳他管理一般○○地区団地統括○○地区団地管理一般○○地区団地整備一般w・ew・e管理2管理5管理3管理2管理2整備5整備8整備5整備1整備0宅建主任ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ語ﾏﾝｼｮﾝ管理士1級建築士1級建築士H2.4.1H16.2.1S56.5.1H10.5.1計所長班長○○担当○○担当１２２２１２1234〔摘要〕住宅管理業務経験年数：1年(2人)・2年(3人)住宅整備業務経験年数：1年(2人)・2年(2人)宅建主任他(2人)・一級(２人)・通訳(1人)合計７３10（注）１「計」欄を除き、配置を計画している職員ごとに記入すること。２資格保有状況」については、配置を計画している職員が保有する資格で、管理運営業務に係るものを、正式名称で記入すること。３「※１」の経験年数欄は、配置を計画している職員の管理運営業務経験年数を応募団体での経験のみならず、他団体等で経験があれば通算で記入すること。４.通訳については、主に活動頻度のある語学はポルトガル語であるが、ケースによっては他の語学（方言に対応できることも必要）通訳が必要な場合もあるので、それらの対応についても記入すること。５.事務所所在地は、申請者が指定管理者となった場合に業務を行うこととなる事務所住所地（見込み）を記入のこと。６「※２」の欄は、マイクロソフロ社のワードとエクセルを使用できる者(「w・e」と記入)について記入すること。７共同体の場合は、「所属及び役職名」の適当な場所に構成団体名及び同団体内での役職名を記入のこと。８「雇用形態の別」欄に今回の指定管理業務を行うについて、今回の申請書提出時点に雇用している者（正職員・非常勤職員を問わない。）を配置予定としている場合は、記入例に見習いそれぞれの欄に「◎」印を、指定管理者に指定後、新規に採用する計画である場合は、当該欄に「○」印を表示すること。９本表は、A4版横としても差し支えない。8申請者名：(3)職員の研修計画(4)管理業務の実施方針①入居者の要望、苦情処理に係る対応②生活弱者への対応③不法入居者に対する対応ア不法入居者に対する取締り体制イ対象者の発見及び指導ウ県への報告（協力）体制④入居者募集対策修繕の工夫⑤公営住宅管理システムのデータセキュリティ管理ア外部への情報漏洩の防止イデータの取扱に関する職員への周知・教育⑥修繕・保守管理経費の縮減策⑦修繕・保守管理の作業員及び入居者等に対する安全管理方針9申請者名：(5)入居者サービス向上策(6)個人情報等の取扱①個人情報の保護②情報公開請求に対する方針(7)緊急時の対応・対策①夜間・休日における対応、体制②災害時における対応、体制(8)その他の提案①業務に関しての提案②県が提起する課題の解決方法ア外国人についてイ駐車場について1011申請者名：３申請者の状況(1)申請団体の概要項目内容申請団体名（主たる事務所名）既存の共同住宅管理実施事業所名主たる事務所の所在地既存の管理実施事業所の所在地管理事務所（設置予定所在地）申請団体の設立年月日役職名及び代表者名資本金（出資金・出捐金）金円（申請締切日直近の決算期日時点）主要株主等（上位、５者まで記入のこと）1.：割合％(小数点一位以下四捨五入)2.：割合％(小数点一位以下四捨五入)3.：割合％(小数点一位以下四捨五入)4.：割合％(小数点一位以下四捨五入)5.：割合％(小数点一位以下四捨五入)職員数(申請団体全体の組織雇用人員を記入)申請締切日直近の決算期日時点総数人（常勤人、非常勤人）うち、共同住宅[賃貸・分譲]管理部門本社所属職員数申請締切日直近の決算期日時点共同住宅[賃貸・分譲]管理部門人（常勤人、非常勤人）支店①所属職員数申請締切日直近の決算期日時点共同住宅[賃貸・分譲]管理部門人（常勤人、非常勤人）支店②所属職員数申請締切日直近の決算期日時点共同住宅[賃貸・分譲]管理部門人（常勤人、非常勤人）支店③所属職員数申請締切日直近の決算期日時点共同住宅[賃貸・分譲]管理部門人（常勤人、非常勤人）主要業務※各部門に配置している所属職員の多い順に５業務まで記入1.2.3.4.5.(注）１.商業登記の登記事項証明書等公的な証明書を添付のこと。２.申請者の概要等の分かる冊子があれば添付のこと。３.役員等（取締役、監査役、役員でない事務所等を代表する者等）の状況を、次ページの表に従い作成のこと。４.共同体の場合は、本表のほか役員の状況表を含めて、構成団体ごとに別葉で記載すること。申請者連絡先担当部署名担当者名電話番号ﾌｧｯｸｽ番号e-mailアドレス（注）共同体の場合は、代表団体の連絡担当者を記入すること。12申請者名：〈付表〉役員等の状況役職名氏名生年月日住所及び居所[住所][居所][住所][居所][住所][居所][住所][居所][住所][居所][住所][居所][住所][居所][住所][居所][住所][居所][住所][居所][住所][居所][住所][居所][住所][居所]（注）１「欄」が不足する場合は、上記様式に準じて別葉で追加のこと。（注）２各役員等ごとに、履歴書を添付すること。３共同体の場合は、構成団体ごとに作成し、上記（注）２に記載する添付書類を団体ごとに組み合わせること。４本表へ記載する役員等には、商法及び設立根拠となっている特別法で定める役員の全てを記入すること。この場合、前ページの表に記載した代表者についても記入のこと。また、活動の本拠地として商業登記法に基づく本支店登記がなされている事務所を代表する者が役員でない場合は、当該者も役員等に含めること。13申請者名：(2)経営状況表区分第期年月日～年月日第期年月日～年月日第期年月日～年月日売上高Ａ千円千円千円現金・預金Ｂ千円千円千円有価証券Ｃ千円千円千円固定資産Ｄ千円千円千円総資本Ｅ千円千円千円自己資本Ｆ千円千円千円流動資産Ｇ千円千円千円流動負債Ｈ千円千円千円負債Ｉ千円千円千円①手元流動比率(Ｂ＋Ｃ）（Ａ÷１２）％％％②固定比率Ｄ×１００Ｆ％％％③自己資本比率Ｆ×１００Ｅ％％％④流動比率Ｇ×１００Ｈ％％％経営状況Ｅ－Ｉ千円千円千円※１共同体で応募する場合は、その構成団体ごとに別葉で作成のこと。２上記表は申請日直近の決算日を含んだ過去３か年間の申請者本体の損益処分後の決算書から転記して作成し、当該決算書の写しを原本証明のうえ添付すること。※年度別に、時価会計導入についての有無を明示すること。[何れかに○囲みすること。]資産の評価方法第期第期第期有・無有・無有・無公認会計士による監査導入の状況第期[年末の決算]より導入会計士住所及び氏名：14申請者名：〈付表〉共同住宅管理実績表管理者名又は営業所名住宅の名称所在地構造戸数管理の始期終期所有者の住所及び名称建設年次～～～～～～戸数の計戸（注）１「欄」が不足する場合は、上記様式に準じて、欄を追加すること。２申請日直近の決算日を含む過去３か年間の実績を記入のこと。３共同体の場合は、構成団体ごと（管理者名に団体の名称を記入）の管理実績を別葉にして記入のこと。４ここに記載した内容を証明できる資料（総会資料等に記入されている場合はそれでも可）を添付すること。15申請者名：４管理業務の経費見積管理業務（基本協定・年度協定）の経費の区分表指定管理業務を行うに当たり、指定管理者と事業主体は、各種の協定を締結します。協定には、「基本協定」（それぞれの費目ごとに５か年の契約期間を一括し、５年度分を通算した協定）と「年度協定」（毎年度県との協議を経て予算が確保されたものについて締結する協定）があります。「基本協定」「年度協定」の経費の区分、細区分の内容は以下のとおりです。（「基本協定」「年度協定」の経費区分、細区分）経費区分経費の細区分管理関係経費管理費①人件費②一般管理費③事務費維持・修繕関係経費修繕費①入居募集対策修繕費②住替え修繕費③一般修繕費④環境整備費（法面除草・樹木剪定等）⑤環境整備費（環境美化施設等整備）⑥計画修繕費維持費①合併浄化槽管理費②単独槽管理費③受水槽等清掃費④簡易水道管理費⑤災害復旧緊急措置費⑥給水ポンプ保守⑦エレベータ保守⑧消防設備点検⑨水道メーター法定更新⑩建物等点検計画修繕費浄化槽管理費16申請者名：（１）管理関係経費見積①人件費平成21年度から25年度までの所要見積額５か年計円21年度円22年度円23年度円24年度円25年度円（積算明細）２１年度２２年度２３年度細目金額細目金額細目金額２４年度２５年度合計細目金額細目金額細目金額（注）「細目」欄へは、本給、諸手当(細目[例：通勤手当、扶養手当、時間外勤務手当等]別に記入)法定福利費(細目[例：健康保険料、厚生年金掛け金等]別に記入)を記入し、それぞれ細目ごとに金額を記入すること。②一般管理費平成21度から25年度までの所要見積額５か年計円21年度円22年度円23年度円24年度円25年度円（積算明細）２１年度２２年度２３年度細目金額細目金額細目金額２４年度２５年度合計細目金額細目金額細目金額（注）「細目」欄へは、事務所賃貸料、事務用品、事務機器類及び車両等リース料など一般的な管理経費を細目別に記入し、それぞれ細目に対応する金額を記入すること。17申請者名：③事務費平成21年度から25年度までの所要見積額５か年計円21年度円22年度円23年度円24年度円25年度円（積算明細）２１年度２２年度２３年度細目金額細目金額細目金額２４年度２５年度合計細目金額細目金額細目金額（注）「細目」欄へは、「賃金」、「社会保険料」、「旅費」、「燃料費」等の業務に係る役職員の活動経費を細目別に記入すること。（２）維持・修繕費関係経費見積①修繕関係経費ア入居募集対策修繕費平成21年度から25年度までの所要見積額（入居募集修繕見込戸数300戸/年間見込み）円/戸当り修繕見込み単価×300戸＝単年度分円単年度分×５か年＝５年間分円イ住替え修繕費平成21年度所要見積額（住替え修繕見込戸数20戸/年間見込み）円/戸当り修繕見込み単価×20戸＝単年度分円単年度分×５か年＝５年間分円18申請者名：ウ一般修繕費平成21年度所要