特殊使用抗菌药物申请表

特殊使用抗菌药物申请表科室：姓名：性别：年龄：住院号：主要诊断：申请使用药物名称：规格：用法：数量：病史及诊疗情况摘要申请用药理由○预防性用药：（）○治疗性用药，感染部位：_______________________○经验性用药：（）○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：____________________________________________会诊意见会诊意见会诊科室：______________________会诊医师：______________________会诊意见（临床药师）申请医师：科室主任：申请日期：药剂科审核人：医务科审核人：发药日期：注：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。