***卫生院2018-6-4手足口病最新诊疗指南(2018年版)概述手足口病是一种儿童传染病,又名发疹性水疱性口腔炎。多发生于5岁以下儿童,可引起手、足、口腔等部位的疱疹,少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿如果病情发展快,导致死亡。该病以手、足和口腔粘膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床症状。2012年4月,广东省卫生厅通报,一季度(1-3月),全省累计报告手足口病例31635例,同比去年增幅355%。韶关上报一起死亡病例。聚集性病例(10例及以上)4起,均发生在韶关(2起)、广州(1起)、中山(1起)的托幼机构。据悉,手足口病逐渐进入高发季节,5-7月将达到高峰。2013年2月29日,在贵阳市第五人民医院手足口病病区,到处是正在打点滴的幼儿和陪护家长。医生称,目前每天大概有120至160名患有手足口病的儿童到医院接受治疗。2008年3月安徽阜阳爆发手足口病,同期国内多个省份亦有爆发。2008年5月2日起,手足口病纳入丙类传染病管理。在初步总结当年病例基础上,2008年11月19日印发《手足口病诊疗指南(2008年版)》。对于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治指导。2010年4月21日卫生部发布《手足口病诊疗指南(2010年版)》。2018年5月21日国家卫健委发布《手足口病诊疗指南(2018年版)》。流行病学病原菌:柯萨奇A5、9、10、16、B5型,肠道病毒71型等肠道病毒,A16和EV71型最常见,属细小核糖核酸病毒。传染源:患者和肠道携带病毒者。传播途径:消化道、呼吸道、接触、血。易感人群:可在多年龄组一起感染,主要是幼儿感染,5岁以下占绝大多数。流行季节:全年散发,5-8月高峰EV71EV71特点较强的传染性:爆发、流行较高的重症率和病死率较特殊的发病机制:病情加重突然较难做到重症的早期识别四、发病机理口腔或上呼吸道(肠道病毒侵入门户)病程↓(偶侵入眼结合膜等)咽部及下呼吸道(咽分泌物及粪便中排出病毒)第一天↓(偶经眼泪排病毒)直接散播或经淋巴通道散播↓扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结↓经脐带怀孕妇女→胎儿(母婴传播)→血液(第一次病毒血症)第1~3天↓全身网状内皮组织第3~7天(深层淋巴结、肝、脾、骨髓)↓血液(第二次病毒血症)↓中枢神经系统心脏肠、肝、胰呼吸系统肾上腺肌肉皮肤↓临床感染(隐性感染,轻→重症)第7~21天↓(出现各受染系统相应症状)体内产生特异性抗体(病毒血症渐终止,局部排病毒减少\消失)↓感染终止、进入康复临床表现有哪些?手、足、口手足口病手部疱疹口疱疹临床表现重症病例(多见于3岁以下、病程5天以内)神经系统表现(脑膜炎表现,颅内压增高):精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现(肺水肿):呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现(休克):面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。重症病例死因神经系统表现:PICU抢救病例全部累及(以脑炎和脑脊髓膜炎为主)呼吸循环系统:全部累及。主要死因为:肺水肿、出血;顽固性休克;脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。01020304050601岁1岁2岁3岁死亡病例早期发现危重病例:经验:连续四天高热不退、肢体抖动、精神差、膝反射异常,口唇发绀,呼吸浅速、节律改变,有肤色改变,四肢冰凉,心音心律失常,血常规白细胞计数升高,是重症的一个征兆,需密切观察病情!。辅助检查有哪些?诊断标准是什么?鉴别诊断其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断神经系统损害主要与其他病毒性脑炎:如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等进行鉴别:临床症状有相似之处,特别是手足口病皮疹不典型时,确诊较困难,应根据流行病学进行EV71病毒学、血清学检查方能做出诊断。鉴别诊断脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。治疗(一)普通型1、一般治疗:实行隔离,避免交叉感染。适当休息,清谈饮食,保证足够营养供应,做好口腔和皮肤卫生护理。2、病因治疗:有发热等症状应采取中西医结合治疗。目前尚无特效抗肠道病毒药物(注:研究显示干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效,若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性)。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。治疗(二)重症:神经系统受累的治疗1、降低颅压:限制入量,给予甘露醇0.5~1.0g/kg/次,每4~8小时一次,20~30min静脉注射,必要时加用速尿。2、酌情使用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基强地松龙1~2mg/(kg•d);氢化可的松3~5mg/(kg•d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg•d),分1~2次。3、酌情使用静脉用免疫球蛋白:总量2g/kg,分2~5天给予。4、其他对症治疗:如降温、镇静、止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等)。5、严密观察病情变化,密切监护,注意严重并发症。治疗呼吸、循环衰竭处理:1、保持呼吸道通畅,吸氧;2、确保两条静脉通道的畅通,3、监护密切观察意识,瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、肢体活动和血氧饱和度等变化。4、及时气管插管使用正压机械通气5、快速应用甘露醇和速尿交替,以降低颅内压,颅内血肿有手术指征者行开颅手术,及早清除有占位效应的颅内血肿是提高疗效的有效措施。6、在维持血压稳定的情况下,限制液体入量;7、头肩抬高15-30度,保持中立位;8、插胃管、导尿(禁止压迫膀胱排尿);治疗3、恢复期:进一步促进个脏器功能恢复;加强功能康复治疗;中西医结合治疗处置流程中医药治疗普通病例肺脾湿热证主症:发热,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,口腔黏膜出现散在疱疹,咽红、流涎,神情倦怠,舌淡红或红,苔腻,脉数,指纹红紫。中成药:蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。湿热郁蒸证主症:高热,疹色不泽,口腔溃疡,精神萎顿,舌红或绛、少津,苔黄腻,脉细数,指纹紫暗。中成药:紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。重型病例毒热动风证主症:高热不退,易惊,呕吐,肌肉瞤动,或见肢体痿软,甚则昏矇,舌暗红或红绛,苔黄腻或黄燥,脉弦细数,指纹紫滞。中成药:安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。危重型病例心阳式微肺气欲脱证主症:壮热不退,神昏喘促,手足厥冷,面色苍白晦暗,口唇紫绀,可见粉红色或血性泡沫液(痰),舌质紫暗,脉细数或沉迟,或脉微欲绝,指纹紫暗。中成药:参麦注射液、参附注射液等。针灸按摩手足口病合并弛缓型瘫痪者,进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。外治法口咽部疱疹:可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等,1日2—3次。如何预防?(1)一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防的关键。勤洗手,不要让儿童喝生水,吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。(2)接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄~5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病,基础免疫程序为2剂次,间隔1个月,鼓励在12月龄前完成接种。如何预防?(3)加强医院感染控制做好医院感染预防和控制工作,设立专门诊室(台)接诊疑似病例;接诊病例时采取标准预防措施,严格执行手卫生,加强诊疗区域环境和物品的消毒,选择中效或高效消毒剂如含氯(溴)消毒剂等进行消毒,75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。