新生儿呼吸机相关肺炎

新生儿呼吸机相关肺炎南京医科大学附属南京儿童医院周晓玉南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital定义呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)：因非肺部感染性疾病经气管插管行机械通气48小时以后，或因感染行机械通气48小时后肺部出现新的感染（临床表现及实验室检查证实），属院内感染性肺炎(Nosocomialpneumonia)南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎ventilator-associatedpneumonia，VAP新生儿重症监护室（NICU）主要的装置相关感染南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAPresponsibleforover50%ofinfectionsinmechanicallyventilatedpatientsAdd5-7daystohospitalstay，Occursin9%-24%ofventilatedpatientsMortalityratebetween54-71%VAP发生率南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAP的发生率国外VAP的发生率仍然8%～28%ICUVAP发病率显著高于其他病区。1992年，对1417个ICU10038例患者进行大规模的调查，发现有2064（21%）发生ICU获得性感染，其中967（47%）例为肺炎，占医院住院肺炎的10%回归分析示机械通气为ICU获得性感染重要危险因素南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAP发生率国内董力杰等报道VAP的发生率为71.1%（64/90），其中≤3天，感染率为35.7%（10/28），＞3天为87%（54/62）严纯雪等报道VAP发生率为40.56%(73/180)重庆儿童医院报道机械通气新生儿下呼吸道分泌物细菌培养，阳性率为60.9%（28/46），机械通气3天以上培养阳性率为100%（18/18）机械通气时间越长，发生VAP机率越大南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital呼吸机相关肺炎常见原因气管内插管破坏呼吸道防御屏障新生儿免疫功能不健全操作时污染分泌物引流不畅南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital呼吸机相关肺炎细菌生物膜研究生物膜是细菌在肺内定植主要形式形成生物膜后对抗生素有耐药屏障作用感染持久、反复、治疗棘手南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital呼吸机相关肺炎Kollef等在2002-2006年间进行的52个中心参加的对成人前瞻性随机单盲对照研究，银涂层材料能减少和延迟VAP的发生存在问题可行性、有效性以及涂层材料对人体是否产生其他影响KollefMHetal,JAMA,2008南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital呼吸机相关肺炎危害增加患病率和死亡率（VAP病死率24%~76%）延长住院时间增加住院费用南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAP病原学细菌仍然是最常见的致病菌病原菌种类与VAP发生的时间、既往住院病史及抗生素使用等有关早发性VAP：机械通气4天内出现吸入口咽部、胃肠道定植菌群(肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌)，革兰阴性杆菌仅占17%迟发性VAP：机械通气5天以上发生30％~71%由革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌科或不动杆菌）或MRSA导致。VAP的致病菌耐药率普遍较高，而且常为多重耐药南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAP常见致病菌目前主要为-肺炎克雷伯菌-铜绿假单胞菌-不动杆菌属-大肠埃希菌-肠杆菌属-葡萄球菌等其他耐药菌-需氧G-细菌(黄单胞菌属和产碱菌属)-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）-军团杆菌属-厌氧菌-真菌-巨细胞病毒-卡氏肺孢子囊虫南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAP发生必备条件发生VAP必须具备下列条件之一患者的防御功能发生障碍有足够数量的致病菌达到患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制出现很强的致病菌呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病机制与多种因素有关南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital发病机制口咽部微生物的误吸直接吸入含有细菌的微粒远处感染灶的血行播散；致病菌穿透肺组织，或从邻近部位经膈肌或胸壁传播（罕见）胃肠道移位/吸入南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAP易感因素-机械通气时间口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致VAP的主要机制，属于内源性感染。正常口咽部分泌物中1ml含有107～108个细菌，即使吸入0.01ml都会有大量细菌进入肺内而导致肺部感染于凤琴等报道新生儿机械通气持续时间与气道分泌物培养阳性率依次为：～24h、～48h、～72h、～120h、7d以上26.6%，55%，93.3%,90.9%,100%南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalKerver等报道机械通气患儿1周后70%-80%呼吸道内有细菌生长，2周后感染发生率高达100%提示通气时间越长，其发生VAP的机率越大VAP易感因素-机械通气时间南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒不严，医护人员不注意洗手是造成外源性感染的重要原因，使用上述器械患者的痰培养与上述各部位培养一致菌种达98%VAP易感因素-感染途径南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital重庆儿童医院报道绿脓杆菌检出率：吸痰器50%、呼吸器管道25%、呼吸器湿化瓶16.7%,经质粒及核酸限制性内切酶分析发现这些菌株与机械通气患儿外源性感染菌株为相同克隆VAP易感因素-感染途径南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital凝聚液：对上机24h呼吸机管道和管内细菌定植情况进行调查,近病人端细菌污染率及浓度均高,机械通气后迅速定植2h定植率33%,12h64%,24h80%凝聚液形成速度平均30ml/h（10～60）,24h后细菌浓度达2×105菌落形成单位/ml，病菌通常与病人痰分离的一致提示病人口咽寄居的微生物是管道污染的原始来源，高污染率的凝聚液是VAP的重要危险因素VAP易感因素-感染途径南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital仰卧位易于反流误吸，致胃肠道内G-杆菌逆行感染。研究发现，在机械通气24小时内患者仰卧位是获得性VAP一危险因素正常情况下，胃液pH值约为1.0，胃内保持无菌。疾病状态改变了机体内环境及胃液酸度，重症患者尤其呼吸衰竭患者常用H2受体阻断剂或抗酸剂研究表明，胃液pH值大于4时，60%以上患者胃液内有G-杆菌定植VAP易感因素-体位与药物南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital气道较狭窄，管壁易变形、塌陷黏膜柔嫩,血管丰富及纤毛运动差，易发生感染、阻塞,出现呼吸困难新生儿免疫功能低下尤为早产儿VAP易感因素-生理特点南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital气管插管,破坏会厌部屏障，咳嗽反射及纤毛运动↓，导管气囊致分泌物淤积和下漏，细菌极易进入支气管和肺内对25例气管导管行扫描电镜检查，结果显示96%的导管均有部分细菌定植，84%的导管壁被具有被膜的细菌覆盖放置胃管增加口咽部细菌定植，致口咽部分泌物滞留，增加反流误吸危险性VAP易感因素-有创操作↑南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital凭经验对无感染患者使用广谱抗生素具有潜在危害增加多耐药微生物细菌的定植和感染流行病学证实抗生素广泛使用与肠杆菌科细菌和其他病原菌多重耐药之间存在相关性，且增加了发生严重交叉感染危险性VAP易感因素-滥用抗生素南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital新生儿VAP临床诊断临床表现：症状和体征肺部出现新的持续存在的渗出性改变抗生素治疗至少7天除外其它病变：新生儿呼吸窘迫综合症，胎粪吸入综合症，早期慢性肺部疾病，肺不张和/或经气管插管下呼吸道吸出分泌物病原检测阳性南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAP有关研究VAP病原菌药敏阿米卡星庆大霉素环丙沙星氨卞西林哌拉西林头孢呋新头孢噻污头孢他啶亚胺培南安美汀舒普深头孢吡污哌拉西林三唑巴坦不动杆菌敏感菌株91100000110521(n=19)敏感率%47.45.25.20000057.9026.310.55.2克雷伯杆菌(n=4)敏感菌株3240000040211南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAP的发病率比较发达国家：0.9-4.9/1000呼吸机使用日数发展中国家：10.6-79.3/1000呼吸机使用日数国内：20-70%本次研究：48.8/1000呼吸机使用日数38.8%VAP有关研究南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAP的致病菌革兰氏阴性杆菌国内：92.6％肺炎克雷伯、绿脓杆菌、大肠埃希菌等鲍氏不动杆菌本次研究：主要肺部致病菌VAP有关研究南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital鲍氏不动杆菌本身特点长时间定植于有机体和无机体表面耐药率升高对碳青酶烯类敏感性从85％下降至58％对三代头孢菌素的敏感性17％CostaSFInternationalJournalofAntimicrobialAngents2000VAP有关研究南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital近年来发现，机械通气时细菌易在气管导管(ETT)表面定植形成细菌生物膜(Biofilm,BF)VAP有关研究南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital应用扫描电子显微镜（ScanningElectronMicroscopy，SEM）观察20例机械通气新生儿ETT-BF形成情况及结构VAP有关研究重庆儿童医院资料南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVAP有关研究ETT表面有沟纹和凹陷，没有不定型基质物覆盖，无细菌定植及BF形成ETT留置时间＜1d，仅见少量小片状不定型基质物ETT留置时间2d，覆盖融合不定型基质物，呈不规则丘陵样突起，散在细菌粘附于管壁ETT表面细菌定植及BF形成扫描电镜观察重庆儿童医院资料南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalETT留置时间3d，细菌团状聚集,彼此之间有较多纤维样物胶连,初步形成BFETT留置时间4d，经电镜固定干燥处理后的BF呈网状裂纹的薄膜状结构(x2000)ETT留置时间4d，大量细菌混和聚集，团状丛生突出表面，细菌呈立体分层不规则排列，成熟BF具有空间结构ETT表面细菌定植及BF形成扫描电镜观察VAP有关研究重庆儿童医院资料南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalETT表面及下呼吸道分泌物细菌培养情况编号机械通气原因ETT留置时间（h）ETT表面分离菌株下呼吸道分离菌株1NRDS4（－）（－）2NRDS15正常菌群草绿色链