第四章 婴幼儿精细运动发育

婴幼儿精细运动发育知识点回顾DDST（丹佛发育筛查测验量表）GDDS（格赛尔发育诊断量表）NBNA(新生儿20项行为神经测定）：5部分；40分(AIMS)Alberta婴儿运动量表：0~18个月；正常儿/运动发育迟缓儿GMFM（粗大运动功能评定）：5个功能区，4级评分，总分264分；正常5岁孩子88项全部能完成知识点回顾GMFCS(粗大运动功能分级系统)：0~18岁；I~V级（I级最好，V级最差）；2岁，2~4岁，4~6岁，6~12岁，12~18岁PDMS(Peabody运动发育评定量表):0～72个月龄;粗大（3块）和精细（2块）早产月龄纠正早产修正年龄出生时小于37孕周的婴儿需进行年龄校正一般是2岁以内（eg：GMFM;PDMS；AIMS:0-18月）校正的年龄为评估时年龄减去早产的年龄早产的天数按照40周（足月）减出生时的孕周进行计算年月日eg评估日期201545出生日期2014811评估年龄0724早产1月15天修正年龄？69目的与要求掌握基本概念：精细运动能力、双手协调、触觉识别、手眼协调、运动功能的特殊发育障碍。掌握抓握动作发育规律、双手协调动作发育规律、绘画动作发育、视觉发育过程、手眼协调能力发育过程、手眼协调能力发育特征、姿势控制不良、异常姿势和运动模式影响手功能发育的途径、脑性瘫痪精细运动异常发育表现、精细运动评定目的、手功能发育评定方法、视觉功能评定方法、手眼协调功能发育评定。熟悉手的基本动作分类、手的知觉功能发育、婴幼儿精细运动发育顺序、婴幼儿精细运动发育的关键年龄、视觉功能发育特点、婴儿视觉功能发育顺序、精细运动发育的影响因素、常见的精细运动异常发育、标准化心理测验量表评定。第三节精细运动发育评定第二节影响因素及异常发育第一节精细运动发育规律第一节精细运动发育规律前言手巧说明脑灵？手的发育和姿势及视觉有关系？姿势的主要发育什么时间完成？那手呢？一、手功能发育非抓握动作力性抓握精细抓握精细运动的4项基本动作将手伸向物体→抓握物体→随意放下物体→腕关节在各个方向的活动提示什么呢？（一）抓握动作发育（1）由无意识抓握向随意抓握发育（2）由手掌的尺侧抓握向桡侧抓握发育（3）由不成熟的抓握模式（全手掌抓握模式）向成熟的对指抓握模式发育（4）由抓握物体向放开物体发育（1）由无意识抓握向随意抓握发育手握持反射（0~4个月）握持消失（≈3个月）→出现无意识的抓握；标志：手的动作开始发育6个月→开始出现随意抓握动作（注意到手的存在且能随意张开）；标志：手动作发育的飞跃；表现：拇指和其余四指对立的抓握动作（2）由手掌的尺侧抓握向桡侧抓握发育手掌尺侧（前臂中立位）→全手掌抓握→（前臂由中立位到旋前位发育）桡侧抓握/捏→手指握物（拇指、示指捏物）尺侧三指弯曲形成稳定点后→精确控制桡侧手指运动“3尺5全6桡掌8桡指9拇食”什么意思呢?（3）由不成熟的抓握模式（全手掌抓握模式）向成熟的对指抓握模式发育抓握手→抓捏手发育不成熟抓握：拇指向下或与手背平行的高度弯曲取物的模式（4）由抓握物体向放开物体发育先会抓握→放开物体放开较抓握更精细，更具有目的性脑卒中后手恢复?？4~8个月还没有出现左右优势手动态三指捏阶段（4~6岁）→出现利手（二）双手协调动作发育什么是双手协调？干什么?何种反射的消失促进此发育?（三）生活自理动作发育什么是ADL?几岁能基本自理?（四）书写动作发育你是如何拿笔的?那小孩呢？15~20个月出现无规则无目的的乱涂乱画动作4岁11个月完成水平线、垂直线、圆圈、正十字、右角平分线、正方形、左角平分线、交叉线和三角形的绘画（9种）（1）乱涂阶段（2）组合阶段（3）集合阶段（4）图画阶段绘画动作的发育阶段：（个体差异较大）（五）手的知觉功能发育(六）婴幼儿精细运动发育顺序你能概括一下吗？（七）婴幼儿精细运动发育的关键年龄二、视觉功能发育视觉是如何发育的？生后6个月内视觉功能发育最快7个月~4岁相对变慢9岁发育基本完成（一）视觉发育过程双眼同视功能获得（二）婴幼儿视觉功能发育顺序新生儿：辨认面孔，1周内视力正常人的1/61个月：能看面前20cm的物体；水平追视可达45º；能辨识三原色（红、黄、蓝）1.5个月：轻度的辐辏3个月：注视近处物体，眼球自由运动；不能注视，会被面孔、灯光等所吸引；双眼追视达180º4个月：辨别颜色5个月：头眼协调，凝视物体6个月：双眼视觉（眼睛和双手可相互协调做简单动作）6~8个月：视力由左右→上下发育8~12个月：距离感（丢出去再去捡）；空间感1~2岁：1.5岁视力达0.4；1岁后喜欢看图书；能看见细小的东西（eg:头发）；注视3米远的玩具2~3岁：双眼视觉发育最旺盛的阶段，视力0.5~0.6；能区别圆形、三角形等三、手眼协调能力发育何为手眼协调？手眼协调能力发育是精细运动能力发育的关键（一）手眼协调能力发育过程1.手张开及双手抱握阶段（0～3个月)（1）俯卧位手握拳；无意识抓握；手突然张开物体掉落（2）仰卧位手移到中线→视觉确认（手口之间的身体位置）；看到运动的手，视线会从手移向物体，再从物体移向手（3）上肢与躯干运动分离、眼和手协调运动发育机制腕关节的不规则运动拥抱反射、ATNR使上肢出现强制性伸展反射抗重力伸展使身体各部位间产生相互作用（4）原始反射的作用原始反射双刃剑（妨碍身体活动，促进协调运动）逃避反应：触摸手指甲或手掌尺侧→表现为：腕关节背伸和手指伸直外展（4）原始反射的作用握持反射：将手指或木棍从婴儿手掌的尺侧放入并按压→表现为：腕关节掌屈和手指屈曲内收（4）原始反射的作用逃避反应和握持反射的拮抗作用→功能手（最初的握拳姿势）：腕关节背伸和手指屈曲、内收2.手功能开始发育阶段（4～6个月）（1）仰卧位手能向前方伸出；上肢能带动肩部一起向前伸出（2）俯卧位身体重心转移至臀部下方→较容易地向前伸出一侧上肢2.手功能开始发育阶段（4～6个月）（3）视觉功能完成视觉诱导下的伸手和握持动作2.手功能开始发育阶段（4～6个月）（4）机制：上肢支撑不充分阶段→颈部过度伸展，利用STNR→增加上肢的支撑力3.手功能多样化发育阶段（7～9个月)（1）姿势变换对手功能多样化发育的作用随着抗重力伸展姿势的稳定发育→腕关节背伸和伸手功能得到发育目测准确性提高哪些粗大动作促进腕背伸和伸手？3.手功能多样化发育阶段（7～9个月)（2）爬行对手功能多样化发育的作用爬行→促进手掌拱形形状的形成以便稳固的抓住物体前后、左右爬行→促进手指的外展、伸展以及手掌桡侧和尺侧功能的分离4.手功能熟练阶段（10～12个月)（1）坐位腕、手得到解放；指尖转动物体（2）立位与步行自主选择抓握、够取等（3）手指分离动作发育尺侧稳定→示指指物；小物体放入小的容器内5.手眼协调能力快速发展时期（1～3岁）“涂鸦”、挖沙、捞鱼、穿珠子、玩积木、堆各种建筑、捏橡皮泥等都进一步加强了手眼协调能力的发展。多大月份搭几块？（二）手眼协调能力发育特征1.整体运动向分离运动发育2.抓握的稳定点由近端逐渐向远端发育不随意的动作或为反射中心的无规则状态视觉发挥定向作用，上肢伸手达目标双眼注视物体，上肢抓牢操作（视觉→调节辐辏和视线移动；上肢→抓、捏等）6个月前手的活动范围与视线不交叉6个月后手的活动范围与视线交叉4.从防御向功能发育危险刺激防御→探索、功能化5.从手到眼的发育手感知→触摸后像看见物体一样感知6.利手（handedness）的发育动态三指捏阶段（4~6岁）→形成利手（三）手眼协调能力发育的意义手的活动可以促进脑的发育手和眼的共同作用，可发现物品更多的特性，可更全面地了解周围环境第二节影响精细运动发育的因素及异常发育一、精细运动发育的影响因素1.性别女婴精细运动优于男婴2.父母文化程度高→重视→提供适宜环境3.抚养人非父母抚养→享受型→运动发育水平偏低4.围生期（胎龄满28周~生后7足天）危险因素母亲因素早产一、精细运动发育的影响因素5.感觉输入、姿势控制（身体稳定）以及粗大运动模式躯干与骨盆不稳定：身体一部分活动→其余也动（牵一发而动全身）躯干、上肢、手的异常姿势或模式影响精细运动伴随整体异常姿势或上肢受累→手呈握拳或半握拳或手部感觉减退粗大运动发育对精细运动发育有何影响？平衡不佳，需单手或双手支撑体重手功能保持在较低水平eg尺侧抓（3个月）或镜像运动（指当一侧肢体自由运动时，对侧的肢体出现不自主、不必要的运动）释放动作不成熟或异常eg垂腕伸手？？？如何利用一些不成熟运动？一、精细运动发育的影响因素6.视觉发育异常最常见的是各种先天性异常eg先天性白内障诱发视觉功能发育异常的因素琴棋书画幼年化新生儿的室内过度照明通宵开灯视觉负担过重营养不良知识回顾1、视觉发育的3个阶段及主要特征？2、视觉功能发育顺序的主要特征？3、手眼协调的概念？及5个发育阶段？4、手眼协调能力发育的主要特征？5、姿势控制不良、异常姿势和运动模式对手功能发育的影响途径？二、精细运动的异常发育1.运动功能的特殊发育障碍（SDD-MF）（1）概念：存在于儿童发育早期，在完成精细与粗大运动时的动作协调水平显著低于正常同龄儿童水平的协调困难。也称发育性协调障碍（DCD）。（2）类型：包括共济失调、动作运用障碍、张力减退等几种亚型。（3）主要表现：肌张力不足或过高、动作的计划性不足、动作控制性失调、运用持久性障碍、动作稳定性缺失、动作协调性缺陷等6个方面。（4）诊断标准：①动作技能水平低于同年龄常模两个标准差；②除外神经系统的器质性病变；③智力正常。2.脑性瘫痪精细运动发育异常主要表现在以下几个方面。（1）精细运动发育落后（2）精细运动发育障碍脑性瘫痪（CerebralPalsy，CP），简称脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常。2006年湖南长沙会议致病原因：非进行性脑损伤和发育缺陷脑损伤的时期：受孕至婴儿期临床症状：中枢性运动障碍与姿势异常除外一过性运动功能障碍、进行性疾病及认为将来可以正常化的运动发育迟缓§一、CP的概况§1、定义§2、发病率不同地区和国家对脑瘫发病率的流行病学调查数据显示存在一定的差异性，发达国家报道为1.8‰~4.9‰，而我国在1~7岁小儿中流行病学调查结果显示发病率为1.7‰~4.8‰。不同地区和国家对脑瘫发病率的流行病学调查数据显示存在一定的差异性，发达国家报道为1.8‰~4.9‰，而我国在1~7岁小儿中流行病学调查结果显示发病率为1.7‰~4.8‰。黄为民,陈红武.早产儿与脑瘫[J].实用妇产科杂志,2009,(8):456-458.佳木斯大学康复医学院负责的“全国脑瘫流行病学调查”目前尚未全面完成。痉挛型不随意运动型共济失调型肌张力低下型混合型强直型§3、临床分型单瘫双瘫偏瘫三肢瘫四肢瘫§4、按瘫痪部位分型§二、临床基本检查主诉现病史个人史发育史既往史体格检查一般测量一般情况皮肤、淋巴结头部胸部、腹部（视触叩听）外阴及肛门脊柱四肢神经系统检查：深浅反射、病理反射、脑膜刺激征等辅助检查有无先心病、屏气发作有无癫痫有无结核、乙肝等传染病有无精神病等家族史有无髋关节等脱位双下肢是否等长、骨质疏松等有无佝偻病、关节畸形、关节腔积液等有无外伤、手术史等着重发育、认知听力追视§三、专科评定§1、观察评定平衡反应原始反射立直反射§2、反射评定站（双、单）跪（跪行）爬（四爬、高爬）坐（盘腿、直坐、侧坐）抬头§3、低姿位到高姿位§4、肌张力评定肌张力低下蛙位姿势对折姿势肌张力增高头背屈角弓反张下肢交叉尖足非对称性姿势§四、辅助检查影像学（CT、MRI等）神经电生理学检查（脑电图、肌电图等）§五、诊断脑瘫的发育神经学异常运动发育落后或异常肌张力异常姿势异常反射异常§六、鉴别诊断孤独症脑外伤发育迟缓智力落后进行性肌营养不良各