临床肿瘤学

临床肿瘤学韩俊庆山东省立医院肿瘤中心主任山东大学教授、研究生导师2第一章肿瘤的概论第一节肿瘤的概念和基本知识3肿瘤的定义•肿瘤是机体已经发育成熟或正在发育过程中的正常组织细胞在致癌因素和促癌因素的长期刺激作用下，发生基因突变导致过度增生或异常分化而形成的机体新生物，它丧失了正常组织细胞所具有的生长方式，从而表现出其生长自主性、局部浸润性和远处转移性。从分子水平看，肿瘤表现为核酸与蛋白质代谢的异常。从细胞水平看，肿瘤是一种生长失控、分化异常的细胞增殖病。4肿瘤发生机制5肿瘤发生机制67肿瘤的一般类型•良性和恶性肿瘤恶性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织有明显的差异，成浸润性生长，已出现远处转移和播散的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围组织分界不清，无包膜。良性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织相似，呈局限性生长，而不是远处转移和播散的肿瘤。特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用下，可以演变为恶性。89肿瘤的一般类型•交界性肿瘤介于良性和恶性之间，良性向恶性演变也呈渐进性。另外，主观上难以区别良恶性的肿瘤也称为交界性肿瘤。•癌前期病变指有可能转变为癌，但不一定转变为癌的若干疾病。常见的癌前期病变有：着色杏干皮病、家族性大肠息肉病、慢性萎缩性胃炎伴肠化生、巨大的慢性胃溃疡等。10肿瘤的一般类型原位癌指局限于上皮层内的癌。原位癌基底膜完整，未被癌细胞穿破。常见的原位癌有：宫颈原位鳞性细胞癌、乳房小叶原位癌等。早期癌是指原位癌伴早期浸润。所谓早期是指仅有微浸润。胃肠道早期浸润癌是指浸润的癌细胞仍然在粘膜层内。微小癌是指体积很小的癌，各种器官的诊断标准不一。胃微小癌是指直径在1cm以下的癌。隐匿癌是指原发癌甚小，临床上未能发现，首先发现的是转移癌。11肿瘤的命名恶性肿瘤可按其组织学起源不同分为癌和肉瘤。癌：起源于上皮组织。多发生于老年人，以淋巴转移为主，晚期才出现血道转移；肉瘤：起源于间叶组织。生长速度快，多发生于青少年且早期即有血道转移。部分肿瘤起源复杂，医学上常用人名或习惯性命名表示。如：神经母细胞瘤、白血病，其中有良性的，也有恶性的。12肿瘤的浸润和转移•浸润的基本概念某些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织间隙的现象称为浸润。恶性肿瘤发生外侵，个别良性肿瘤也有时显示浸润，如血管瘤。•浸润的特点肿瘤浸润与肿瘤细胞本身的生物学特征、周围间质的功能状态以及机体的免疫功能等有关。在一定时间内，在多种因素的共同作用下，肿瘤细胞以原发部位出发，持续不断地沿组织间隙、淋巴管和血管，浸透侵入到邻近的组织或器官，临床成为“直接蔓延”。13肿瘤的浸润和转移•转移的基本概念恶性肿瘤细胞脱离原发部位，通过各种渠道的转运，到达与原发病灶不连续的靶器官，继续生长增殖，形成同样性质的肿瘤的过程。•转移的途径淋巴道转移：淋巴道转移是恶性肿瘤特别是癌常见转移途径之一。肿瘤由近至远一站一站地转移，称为瀑布型转移；肿瘤随淋巴液直接进入远离原发灶的淋巴结，称为跳跃式转移；当淋巴引流受阻，肿瘤细胞还可以通过侧枝循环形成逆行或交叉转移。14肿瘤的浸润和转移15NonCommercialUseOnlyInformationandmaterialonslidekitmaybereproducedanddistributedforeducationaluseonlyCommercialuseofthesematerialsisprohibitedwithoutpriorwrittenpermission.Copyright©2006,LesLaboratoiresServier-allrightsreserved.CancersCancersInsitucancerInvasivecancerNonCommercialUseOnlyInformationandmaterialonslidekitmaybereproducedanddistributedforeducationaluseonlyCommercialuseofthesematerialsisprohibitedwithoutpriorwrittenpermission.Copyright©2006,LesLaboratoiresServier-allrightsreserved.DisseminationDisseminationNonCommercialUseOnlyInformationandmaterialonslidekitmaybereproducedanddistributedforeducationaluseonlyCommercialuseofthesematerialsisprohibitedwithoutpriorwrittenpermission.Copyright©2006,LesLaboratoiresServier-allrightsreserved.AngiogenesisAngiogenesisNonCommercialUseOnlyInformationandmaterialonslidekitmaybereproducedanddistributedforeducationaluseonlyCommercialuseofthesematerialsisprohibitedwithoutpriorwrittenpermission.Copyright©2006,LesLaboratoiresServier-allrightsreserved.CarcinomaCarcinoma1617肿瘤的浸润和转移•转移的途径血道转移：癌细胞侵入血管，沿血流到达远处器官继续生长，形成转移灶的过程，称为血道转移。血道转移是肉瘤、肝癌、肾癌主要转移方式。种植性转移：有些内脏肿瘤侵入脏器浆膜面后瘤细胞脱落，黏附邻近器官的表面继续生长，形成转移病灶，这成为种植性转移。•转移的特点肿瘤细胞分化差、恶性程度高、体积大者易发生转移，其转移可受到病人身体状况、免疫功能等诸多因素的影响。18第二节肿瘤的发病因素第一章肿瘤的概论19外源性发病因素物理性致癌因素慢性包括热、机械、紫外线、放射线等长期刺激。化学性致癌因素经发现有致癌作用的化学物质有：⑴长期大量接触铬、镍、砷、铅、钼等；⑵多环状碳氢化合物，如3~4苯丙吡⑶亚硝胺类化合物生物致癌因素病毒、霉菌等20内源性发病因素内分泌功能紊乱神经精神因素机体自身的免疫状况遗传因素21第一章肿瘤的概论第三节肿瘤的临床表现22局部表现•块肿•肿块是实体瘤最常见的症状，也是患者常见的主诉•恶性肿瘤质地较硬，多不规则，表面不光滑，活动度逐渐变小，最后可完全固定。•某些部位的肿块可因压迫或阻塞邻近器官而表现相应的症状，如肠癌阻塞肠腔致肠梗阻，脑肿瘤压迫脑组织导致定位症状及颅内压增高，甲状腺癌压迫喉返神经导致声音嘶哑等。23局部表现•高低不平，分泌物恶臭，易伴发疼痛•良性肿瘤或恶性肿瘤早期一般无痛或仅隐痛•恶性肿瘤发展到一定阶段则疼痛明显。•疼痛的性质不一，某些肿瘤在晚期可有顽固性持续性疼痛。•溃疡肿瘤生长迅速，血供不足常可导致溃疡。其特点是边缘隆起，基底高染和出血。24全身表现•早期常无全身症状。•恶性肿瘤中晚期则出现体重减轻、乏力、消瘦、贫血、浮肿和恶病质等表现。•有些肿瘤细胞能分泌激素，称为功能性肿瘤，如胰岛素瘤能释放胃泌素而引起顽固性十二指肠溃疡。25第一章肿瘤的概论第四节肿瘤的流行病学分布26时间分布•指若干年内恶性肿瘤的年发病率或死亡率在人群中逐年的波动性变化•近年来癌症发病率呈上升趋势27地区分布•世界分布•国内分布•城乡分布28人群分布•年龄任何年龄的人都可患肿瘤。一般来说，成年人中大多数恶性肿瘤发病率随年龄增长而升高。•性别女性中胆管、甲状腺肿瘤多见，男性多见费、鼻咽、胃肠道的肿瘤。•婚产情况早婚、重婚、多产及性生活紊乱者易患宫颈癌，晚婚、未婚者宫颈癌少见，却易患宫体癌、乳腺癌。•职业某些职业长期接触化学或物理致癌物质，易患某些肿瘤。•营养饮食食物中的某些成分可致癌，或者因降低宿主免疫力有利于肿瘤的形成。2930第二章肿瘤的预防与控制第一节我国肿瘤的发病概况31肿瘤的流行病学概况•近年来恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势。•癌症已占城市居民死因的第一位，农村居民死因的第二位。3233肿瘤的三级预防概况•一级预防：针对肿瘤病因，包括发现肿瘤发生的原因，并针对病因采取有效措施。•二级预防：早期诊断，通过早发现早诊断来提高治愈率和生存率，措施为人群普查、自查等。•三级预防：临床治疗、康复治疗、临终关怀。34我国肿瘤的发病概况•当前我国癌症2/3病人在确诊时已属晚期。•我国死亡率最高的九种癌症顺序为：胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌、肺癌、大肠癌、白血病、鼻咽癌以及乳腺癌。35第二章肿瘤的预防与控制第二节肿瘤的一级预防36一级预防即病因预防，针对一切致癌病因采取尽可能的根本预防措施，以期达到降低肿瘤发病率的目的。•控制吸烟•改变不良饮食习惯•加强职业防护和环境保护•避免阳光过度照射•生殖因素•有些药物增加患癌的危险•病毒因素•心理行为因素与肿瘤的关系37第二章肿瘤的预防与控制第三节肿瘤的二级预防38肿瘤的早期发现、早期诊断，即为二级预防，其目的是延缓病程进展，及早恢复健康。常见癌症的十大危险信号•体表或浅表科处级的肿块逐渐增大，如乳腺、皮肤。•持续性消化异常，或食后腹部饱胀感。•吞咽食物时，胸骨后不适感乃至哽噎感。•持续性咳嗽或痰中带血•耳鸣、听力减退，鼻咽分泌物带血•月经期外或绝经期后的不规则阴道流血，特别是接触性流血•大便潜血、便血、尿血•经久不愈的溃疡•黑痣、疣短期内增大，色泽加深，脱毛，痒，破溃等现象•原因不明的体重减轻39肿瘤的普查建立健康查体中心，在无症状人群中发现瘤。40治疗癌前病变常见的癌前病变有：•粘膜白斑•宫颈糜烂•纤维囊性乳腺病•结直肠息肉•萎缩性胃炎及胃溃疡•皮肤慢性溃疡•食管粘膜上皮增生•老年日光性角化病•乙型肝炎、肝硬化41肿瘤的体检肿瘤体检包括：皮肤、乳腺、睾丸、外阴等，可发现肿瘤或癌前病变。42第二章肿瘤的预防与控制第四节肿瘤的三级预防43三级预防即合理治疗与康复，以延长生存期，提高生活质量。综合治疗手术治疗放射治疗化学治疗生物治疗中医药治疗介入治疗光动力治疗热疗肿瘤康复44第三章肿瘤的分类与分期第一节良性与恶性肿瘤的区别45•恶性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织有明显的差异，成浸润性生长，已出现远处转移和播散的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围组织分界不清，无包膜。•良性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织相似，呈局限性生长，而不是远处转移和播散的肿瘤。特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用下，可以演变为恶性。4647第三章肿瘤的分类与分期第二节恶性肿瘤的组织学分型、分级48组织学分型恶性肿瘤的组织学分型能反映肿瘤分化程度，有时还相当于组织学分级，代表肿瘤的恶性程度，肉瘤还预示组织学亚型。49组织学分级•分级的主要依据是瘤细胞的分化程度•鳞状细胞癌的BRODER化四级法：以未分化的癌细胞所占比例为准，Ⅰ级：＜25%；Ⅱ级：25%~50%；Ⅲ级：50%~75%；Ⅳ级：＞75%•恶性肿瘤的组织学分级只在已分化的肿瘤中进行，完全未分化的肿瘤分为未分化癌或未分化肉瘤，其分化程度属于最低级，恶性程度最高。50第三章肿瘤的分类与分期第三节恶性肿瘤的临床分期5152第四章肿瘤的诊断与检查第一节影像学检查53X线诊断•原理不同密度的组织对X线的吸收程度不同，在X线片上产生黑白不同的阴影。通过向人体内引入对比剂可以增大组织间的对比，使软组织显影，称为造影检查。•常用的造影检查有：心脏及血管造影，支气管造影，纵隔充气造影，胆囊造影，尿路造影，膀胱造影，淋巴管造影，腹膜后充气造影，气膜造影，子宫输卵管造影膝关节造影等。545556CT诊断•原理:用电子计算机技术将X线采集到的数据进行处理，得到人体某一部位的三维断面图像。CT