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附表1中华人民共和国药品监督行政执法文书案件移送审批表（）案移审[]号案由：案件来源：当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：受移送机关：主要案情及移送理由：经办人：年月日审批意见：主管领导：年月日附表2中华人民共和国药品监督行政执法文书案件移送书（）案移送[]号____________________________：_____________________________一案，经初步调查，，根据《中华人民共和国行政处罚法》的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。附件：案情简介及有关材料件。（公章）年月日注：本文书一式三联。第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。附表3中华人民共和国药品监督行政执法文书举报登记表（）举登[]号举报人：联系方式：举报形式：时间：举报内容：记录人：年月日处理意见：负责人：年月日附表4中华人民共和国药品监督行政执法文书立案申请表（）立申[]号案由：当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：案件来源：案情摘要：经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了_______________________________________________________________________________________________的规定，申请予以立案。经办人：年月日审批意见：________________________________________，本案自年月日起立案，由、、承办。主管领导：年月日附表5中华人民共和国药品监督行政执法文书调查笔录第页共页━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━案由：调查地点：被调查人：___________性别：__职务：被调查人工作单位：__________________________被调查人联系方式：被调查人地址：调查人：、记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━我们是的执法人员执法证件名称、编号是：我们依法向你调查有关问题，请予配合。调查记录：注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。被调查人签字：附表6中华人民共和国药品监督行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查单位(人)：检查现场：法定代表人（负责人）：____________________________联系方式：检查人：记录人：监督检查类别：检查时间：年月日时分至时分我们是的执法人员、执法证件名称、编号是：我们依法就有关问题，进行现场检查，请予配合。现场检查记录：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。被检查人：附表7中华人民共和国药品监督行政执法文书先行登记保存物品审批表（）登保审[]号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━案由：当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━先行登记保存物品种类：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有关物品予以登记保存。保存地点：保存条件：承办人：__________、__________年月日审批意见：主管领导：年月日附表8中华人民共和国药品监督行政执法文书先行登记保存物品通知书（）登保通[]号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━____________________________：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品（见《先行登记保存物品清单》）予以登记保存。未经本局批准，不得使用、销毁或者转移。保存地点：保存条件：附件：先行登记保存物品清单（公章）年月日本通知书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。附表9中华人民共和国药品监督行政执法文书查封扣押物品审批表（）查扣审[]号案由：__________________________________________________________________当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：根据《中华人民共和国药品管理法》第六十五条第二款、《医疗器械监督管理条例》第三十一条，该单位（人）违法拟予以查封、扣押。查封、扣押物品保存地点：查封、扣押物品保存条件：承办人：__________、年月日审批意见：主管领导：年月日附表10中华人民共和国药品监督行政执法文书查封扣押物品通知书（）查扣通[]号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━案由：__________________________________________________________________当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━根据《中华人民共和国药品管理法》第六十五条第二款、《医疗器械监督管理条例》第三十一条规定，你单位（人）违法可能危害人体健康，决定予以查封、扣押。在查封、扣押期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。如不服本决定，可依法申请行政复议或者行政诉讼。查封、扣押物品保存地点：查封、扣押物品保存条件：附件：查封、扣押物品清单（公章）年月日本通知书于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。附表11XXX药品监督管理局封条年月日（盖章）附表12中华人民共和国药品监督行政执法文书（）物品清单第页共页当事人：地址：品名生产厂家规格批号数量单价包装备注上述物品品种、数量经核对无误：当事人签字（或盖章）：执法人员签字：、年月日年月日注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（）中注明具体使用项目。附表13中华人民共和国药品监督行政执法文书行政处理通知书（）行处通[]号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━____________________________：经初步调查（或检验）你（单位）的行为，涉嫌违反了的规定，决定对你(单位)立案调查。《查封、扣押物品通知书》{（）查扣通[]号}查封、扣押物品的期限依法顺延。特此通知。（公章）年月日本通知书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。附表14中华人民共和国药品监督行政执法文书解除先行登记保存物品通知书（）解保通[]号__________________________________：我局于年月日，以《先行登记保存物品通知书》{()登保通〔〕号}中对《先行登记保存物品清单》所列物品予以登记保存，现予以全部（或部分）解除登记保存。附件：解除先行登记保存物品清单（公章）年月日本通知书于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。附表15中华人民共和国药品监督行政执法文书解除查封扣押物品通知书（）解扣通[]号__________________________________：我局于年月日，以《查封扣押物品通知书》{（）查扣通[]号}中对《查封扣押物品清单》所列物品予以查封扣押，现予以全部（或部分）解除封存。附件：解除查封扣押物品清单（公章）年月日本通知书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。附表16中华人民共和国药品监督行政执法文书案件合议记录第页共页案由：当事人：合议时间：主持人：地点：合议人员：记录人：承办人员汇报案情（事实、证据、依据、办案程序）：讨论记录：合议意见：主持人签字：合议人员签字：记录人签字：附表17中华人民共和国药品监督行政执法文书撤案申请表（）撤申[]号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━案由：当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：案件来源：立案时间：年月日案情调查摘要：撤案理由：承办人：、年月日审核意见：审批意见：机构负责人：主管领导：年月日年月日附表18中华人民共和国药品监督行政执法文书行政处罚事先告知书（）罚先告[]号___________________________________：你(单位)的行为，违反了的规定。依据的规定，我局拟对你(单位)进行的行政处罚。依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在年月日之前到进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。特此告知。（公章）年月日本告知书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。附表19中华人民共和国药品监督行政执法文书陈述申辩笔录第页共页案由：当事人：陈述、申辩人：联系方式：陈述和申辩时间：年月日时分至时分陈述和申辩地点：承办人：记录人：陈述和申辩内容：陈述申辩人签字：承办人签字：记录人签字：______年月日______年月日附表20中华人民共和国药品监督行政执法文书行政处罚审批表案由：当事人：主要违法事实：该单位（人）上述行为违反了的规定，依据的规定，经合议，建议给予以下行政处罚：案件承办人：年月日审核意见：审批意见：机构负责人：主管领导：年月日年月日附表21中华人民共和国药品监督行政执法文书重大案件集体讨论记录第页共页案由：当事人：讨论时间：地点：主持人：汇报人：记录人：参加人：主要违法事实（证据、依据、办案程序及处罚意见）：讨论记录：讨论决定：主持人签字：参加人员签字：记录人签字：附表22中华人民共和国药品监督行政执法文书行政处罚决定书（）行罚[]号被处罚单位（人）：地址（住址）：联系方式：法定代表人（负责人）：性别年龄：职务：经查，你单位有下列违法事实：有关证据：违反法律、法规、规章的条、款、项、目：处罚决定：请在接到本处罚决定书之日起15日内到_______________________________银行缴纳罚没款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法院强制执行。如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向_________________________申请行政复议或3个月内向_______________________法院起诉。（公章）年月日注：本文书应为制作式，一式三份，分别用于存档、交被处罚单位（人）、必要时交人民法院强制执行。附表23中华人民共和国药品监督行政执法文书没收物品凭证（）没物[]号案由：当事人：______________________________地址：执行机关：根据《行政处罚决定书》{（）行罚[]号}的决定，对你（单位）的涉案物品执行没收。附件：没收物品清单（公章）年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院强制执行。附表24中华人民共和国药品监督行政执法文书没收物品处理审批表（）没处审[]号根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，建议对单位（或个人）依据《行政处罚决定书》{（）行罚[]号}没收的物品做销毁□移交□上交□拍卖□等处理。物品名称没收时间没收数量折合金额拟处理方式负责人：年月日审批意见：主管领导：年月日附表25中华人民共和国药品监督行政执法文书没收物品处理清单（）没处[]号根据《行政处罚决定书》{（）行罚[]号}当事人：地址：电话：执行处置单位：地址：电话：没收物品处理情况明细表物品名称规格单位数量处理方式地点经办人备注特邀参加人签字：承办人签字：年月日年月日注：此文书共二联，第一联存档，第二联备查。附表26中华人民共和国药品监督行政执法文书责令改正通知书（）责改通