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慢病规范化管理修水县人民医院姚义员1内容提要基本概念健康管理服务内容服务流程工作要求评估指标2（一）为何要对高血压、糖尿病进行管理一、基本概念3已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题可防、可治，预防效果优于单纯治疗据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病呈明显上升趋势。4全世界每年300万人死于糖尿病。美国近几十年来，糖尿病死亡一直处于死因顺位的第七位。中国慢病现患情况高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；估计糖尿病患者2300多万；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。6高血压患病率持续增长5.117.737.513.589.417.6512.3051015201959197919912002四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）现患率标化现患率72002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。预计到2025年，我国糖尿病患者将会达6000余万。高血压的危害高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%～50%归因于高血压。9糖尿病的危害危害特点:一是患病率高,二是并发症发生率高,三是心理障碍，四是沉重的社会经济代价。据2001年我国30个省市大医院住院的糖尿病患者调查发现：73%糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中60%患者合并高血压及心脑血管病变，1/3合并糖尿病肾病，1/3合并眼病。造成严重失能，使存活者的生命质量大大降低。12疾病负担重高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％）美国中国1976－19801988－199119912002知晓率51732730治疗率31551224控制率102936糖尿病防控现状基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优势互补的作用。糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿病患者平均期望寿命损失14.4年。全国活动开始（二）高血压、糖尿病诊断标准1.高血压诊断标准高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。15（1）高血压分级按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压(轻度)140～159或90～992级高血压(中度)160～179或l00～1093级高血压(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。16表1血压水平的定义和分类(mmHg)（2）高血压分层分层依据：血压分级：1、2、3级；危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视网膜病变，糖尿病）；根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。17低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。18表2高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1～2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危192.糖尿病诊断标准中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。2.糖尿病诊断标准血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损（IGR）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；以OGTT后2小时血糖水平进行判断时，负荷后2小时血浆葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L为糖耐量受损（IGT）。空腹血浆葡萄糖＜6.1mmol/L且糖负荷后2小时血浆葡萄糖＜7.8mmol/L则可视为正常者。全国活动开始芬兰（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；三级预防：防止发生病残，促进康复。22高血压糖尿病患者健康管理服务规范（一）服务对象（二）服务内容（三）服务流程（四）服务要求（五）考核指标（六）附件筛查随访评估分类干预健康体检筛查流程患者随访流程患者随访服务记录表二、健康管理服务内容健康管理服务重点内容高血压管理糖尿病管理非药物治疗患者全面健康检查（一）高血压管理1.筛查（1）筛查对象辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。25（2）筛查途径与发现渠道筛查途径每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。高危人群与患者其它发现渠道机会性筛查：就医血压测量。重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。居民健康建档收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：正常高值血压：收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm；血脂异常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。（3）高危人群筛查标准282.高血压随访管理（1）高危人群的随访管理登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压；29（2）患者随访管理测量血压；询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况；30身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）；了解患者服药情况；开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。31（3）随访管理要求每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行。32（4）随访管理形式门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。333.高血压患者分类干预根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。血压控制满意（＜140/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.高血压的药物治疗治疗目标通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。目标血压：将普通高血压病人的血压控制在140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人高血压患者血压降至150/90mmHg以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以进一步降低，建议尽量降至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。降压治疗达标时间：一般情况下，1～2级高血压治疗争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。354.高血压的药物治疗治疗原则采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用长效药物（每天服药1次，药效持续24小时），若使用中效或短效药物，每天需用药2－3次。为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。36降压药的联合应用，推荐以下前4种组合方案，必要时或慎用后2种组合方案。钙拮抗剂和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小剂量利尿剂；钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量β受体阻滞剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂（心功能不全者慎用α受体阻滞剂）。37联合用药的两种方式一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要调整品种与剂量。二是采用固定配比处方，如复方制剂中的复方降压片等。其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。治疗方案血压水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；血压水平≥160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量两种药物联合治疗。治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类降压药。初始小剂量是指常规量的1/4～1/2。38降压药物的一般用法、维持与调整尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随便调换药物。血压控制不良或不稳定，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，尽量使用长效药物，以提高血压控制率。出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量。若有明显不良反应的则应停用原药，换用其它种类降压药：如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率＜50次/分