神经损伤定位

神经损伤定位刘旭剑河北医科大学第四医院骨科感觉系统概述•感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。包括：•1.浅感觉(来自皮肤和黏膜)：痛觉，温度觉和触觉•2.深感觉(来自肌腱、肌肉、骨膜和关节)：运动觉、位置觉和振动觉•3.复合感觉(皮质感觉)：实体觉、图形觉、两点辨认觉、定位觉和重量觉等感觉系统概述躯干四肢痛温觉传导通路感受器躯干四肢皮肤感受器周围突脊N第一级N元脊N节中枢突后根外侧部背外侧束中上升1-2节段第二级N元交叉白质前连合第三级N元丘脑腹后外侧核投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回中上部中央旁小叶后部中央前回大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘系对侧脊髓I、V、VII、VIII层中脑脊髓延髓脑桥躯干四肢深感觉传导通路传导通路感受器躯干四肢肌腱、关节、皮肤感受器周围突脊N第一级N元脊N节中枢突后根内侧部薄束、楔束第二级N元薄束核、楔束核交叉丘系交叉第三级N元丘脑腹后外侧核投射纤维丘脑上辐射中央后回中上部中央旁小叶后部中央前回大脑皮质内侧丘系对侧(内囊后肢)S5C8T4L3延髓脑桥中脑1、感觉检查：检查28对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝外侧C6拇指近节背侧皮肤C7中指近节背侧皮肤C8小指近节背侧皮肤T1肘前窝内侧T2腋窝顶部T3第3肋间3T4第4肋间(乳线)T5第5肋间(在T4-T6的中点)T6第6肋间(剑突水平)T7第7肋间(在T6-T8的中点)T8第8肋间(在T6-T10的中点)T9第9肋间(在T8-T10的中点)T10第10肋间(脐)T11第11肋间(在T10-T12的中点)T12腹股沟韧带中点L1T12与L2之间的1/2处L2大腿前中部L3股骨内髁L4内踝L5第3跖趾关节足背侧S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围(作为1个平面)皮肤感觉的节段性分布脊髓节段皮肤区域颈1-3枕部颈部颈4肩胛部锁骨上颈5-7手、前臂上臂的桡侧面颈8-胸2手、前臂上臂的尺侧面胸4乳头胸8肋弓下缘胸10脐水平胸12-腰1腹股沟腰2-5下肢前面骶1-3下肢后面骶4-5臀部内侧面、肛门、会阴、生殖器一脊髓损伤的概念发生率：全世界每年有15-40例/百万人口。脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血性坏死。脊髓的节段脊髓的位置和外形脊髓节段与同序数椎骨对应关系C1-C4与同序数椎骨同高C5-T4比同序数椎骨高1个椎骨T5-T8比同序数椎骨高2个椎骨T9-T12比同序数椎骨高3个椎骨L1-5平对第10～12胸椎体S1-Co平对第1腰椎体-11-（二）脊髓损伤的一些表现⒈脊髓全横断脊髓突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运动丧失，反射消失，处于无反射状态，称为脊髓休克。数周至数月后，各种反射可逐渐恢复，但由于传导束很难再生，脊髓又失去了脑的易化和抑制作用，因此恢复后的深反射和肌张力比正常时高，离断平面以下的感觉和运动不能恢复。-12-⒉脊髓半横断布朗-色夸综合征Brown-Sequardsyndrome•损伤同侧平面以下位置觉、震动觉和精细触觉丧失——薄束、楔束受损•同侧肢体上单位瘫（硬瘫）——皮质脊髓束受损•对侧身体损伤平面1、2节段以下的痛、温觉丧失——脊髓丘脑侧束受损•同侧相应节段的下单位瘫——前角运动神经元受损•同侧肢体早期发红、发热，后期发绀、发冷、泌汗障碍——内脏运动束受损颈部脊髓病变定位诊断表一：颈髓支配诸肌头后直肌C2-C5腕伸肌C7斜方肌C1-C4屈指骨间肌C8前锯肌C5-C6指伸肌C7肱二头肌C5-C6指屈肌C8肱三头肌C7分合指骨间肌C8-T1三角肌C5蚓状肌C8-T1腕屈肌C8胸部脊髓病变定位诊断表二：胸髓支配诸肌肋间肌T2-T7腹斜肌T7-T12腹直肌T7-T12骨间肌T1腰部脊髓病变定位诊断表三：腰髓支配诸肌腰方肌L1-L4股四头肌L3-L4髂腰肌L1-L4股二头肌L5-S1臀大肌L5-S1胫前肌L4-L5内收肌L2-L3腓骨肌L4-L5臀小肌L4-L5趾伸肌L4-L5骶部脊髓病变定位诊断表四：骶髓支配诸肌腓肠肌S1-S2趾屈肌S1-S2胫后肌S1-S2运动检查：选10对关键肌作为肌节，检查其肌力，确定运动平面。对于临床无法测定的肌节，假定运动平面与感觉平面相同。C5屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背屈肌(胫前肌)L5长伸趾肌(拇长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)肌力的分级0级肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有轻微收缩，但无肢体活动Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力Ⅳ级肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱Ⅴ级正常肌力，运动自如ASIA残损分级(修改自Frankel分级)A完全性损伤:在骶段S4-S5无任何感觉或运动功能保留。B不完全性损伤:在神经平面以下包括骶段S4-S5存在感觉功能,但无运动功能。C不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能,且平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级(0～2级)。D不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。E正常:感觉和运动功能正常。腰椎间盘突出L4脊神经损害（L3/4间盘突出）•1、胫前肌、股四头肌↓•2、小腿、足内侧感觉•异常•3、膝反射减弱L5脊神经损害（L4/5间盘突出）•1、伸趾无力、足下垂•2、大、小腿外侧、足背感觉异常•3、反射正常S1脊神经损害（L5/S1间盘突出）•1、腓骨长短肌↓---足外翻力↓，小腿三头肌↓----踝跖屈力↓•2、大腿后侧、小腿后外侧、足外侧感觉异常•3、踝反射减弱S1脊神经损害（L5/S1间盘突出）上肢神经损伤周围神经损伤下肢神经损伤上肢神经损伤InjuryofupperlimbnerveR桡神经U尺神经M正中神经上臂和前臂皮肤的神经分布(背侧面)1．腋神经(臂外侧皮神经)2．桡神经(臂后皮神经及前臂背侧皮神经)3．肌皮神经(前臂外侧皮神经)4．前臂内侧皮神经5．臂内侧皮神经上臂和前臂皮肤的的神经分布(腹侧面)1．腋神经(臂外侧皮神经)2．桡神经：(臂后侧皮神经)3．肌皮神经（前臂外侧皮神经)4．前臂内侧皮神5．臂内侧皮神经6．锁骨上神经返回臂丛神经损伤Brachialplexus根干前股束后股C5C6C7C8T1上中下外后内肌皮N腋N正中N桡N尺N臂丛N组成及分支病因多因外力牵拉引起，当外力使头部和肩部向相反方向分离时，易引起臂丛损伤。臂丛受损：外伤、炎症、肿瘤等上臂丛（C5－7）：上肢近端下臂丛（C8－T1）：上肢远端诊断臂丛神经损伤后，应按上肢各肌瘫痪情况及感觉障碍情况，分析其损伤部位及范围，做好记录，定期复查，观察神经恢复情况。运动上臂丛（C5－7）损伤：肩不能外展、屈肘功能障碍下臂丛（C8－T1）损伤：尺神经、部分正中神经、桡神经症状，即手指不能伸曲、手内部肌麻痹感觉颈5---上臂外侧；颈6---前臂外侧及拇、示指；颈7---中指；颈8---环、小指及前臂内侧；胸1---上臂内侧中、下部一般闭合牵拉伤，观察3个月无明显功能恢复或开放性、手术伤宜早期手术探查，行神经松解、缝合或移植术；如根性撕脱宜早期手术探查，神经移位术；修复手术。治疗1、腋神经axillarynerve臂丛后束---腋神经---四边孔---三角肌肌支：三角肌、小圆肌皮支：肩和臂外侧皮肤损伤：肩不能外展（肩部骨突起，三角肌区皮肤感觉障碍）2.肌皮神经musculocutaneousnerve•外侧束---肌皮神经---穿过喙肱肌后，在肱二头肌与肱肌间下行---支配三肌肉•经肘部成为前臂外侧皮神经---支配前臂外侧皮肤•损伤---屈肘功能障碍治疗一般3个月内肌力仍有不断恢复时，可继续观察。若在此期间毫无恢复，可以考虑手术探查3.桡神经损伤radialnerve桡神经（1）组成与走行后束桡神经桡神经沟肱肌、肱桡肌间浅深支（2）分支分布臂部：皮支：臂和前臂背侧皮肤肌支：肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌深支：前臂伸肌浅支：手背桡侧半和桡侧二个半手指近节背面的皮肤桡神经沟处经紧贴肱骨，骨折时最容易受损解剖生理要点在上臂支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧伸腕长肌和肱肌浅支支配腕、手背部桡侧及桡侧两个半或三个半手指皮肤的背侧感觉。深支在前臂支配除桡侧伸腕长肌以外的前臂所有伸肌桡神经损伤多数是肱骨干骨折所引起桡神经损伤多属挤压伤，但亦有断裂者病因垂腕垂指前臂旋前畸形手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区临床表现运动障碍：前臂伸肌瘫痪，“垂腕”感觉障碍：1—2掌骨间隙背面皮肤最为明显桡神经一般可先将骨折、脱位闭合复位，观察2～3个月，若肱桡肌自行恢复，可继续观察。若无恢复宜早期手术探查，行神经修复手术。治疗4.正中神经损伤mediannerve（1）组成和位置内侧束正中神经伴肱动脉外侧束穿旋前圆肌经浅、深屈肌间行于桡侧腕屈肌和掌长肌腱间经过腕管手掌（2）分支分布在前臂上部支配除尺侧腕屈肌及环指、小指指深屈肌以外的所有前臂屈肌在肘部支配旋前圆肌在手掌部支配拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌的浅头以及第一、第二蚓状肌在感觉支配掌心、鱼际、桡侧三个半手指掌面及中、远节手指的背面正中神经皮支正中神经正中神经病因肱骨髁上骨折偶可引起挤压性损伤前臂下部和腕部比较浅表，易被锐器损伤临床表现在前臂上部受伤后，受该神经支配的肌肉活动功能和皮肤感觉除旋前圆肌外全部消失在腕部受伤，前臂肌功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍正中神经损伤表现前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指不能屈曲，拇指不能对掌，出现“猿手”，拇、示、中指远节皮肤感觉障碍明显治疗正中神经损伤后可作短期观察。若无恢复宜早期手术探查，确定损伤性质进行必要的修复手术5.尺神经损伤ulnarnerve（1）组成和位置臂丛内侧束----尺神经----尺神经沟----尺侧腕屈肌与指深屈肌间----掌腱膜深方----手掌（2）分支分布1）手背支：1）手背支：手背尺侧半背面皮肤，小指、环指、及中指尺侧半背面皮肤2）前臂的肌支：尺侧腕屈肌指深屈肌尺侧半背面皮肤3）手掌：浅支：小鱼际，小指和环指尺侧半皮肤深支：小鱼际肌、拇收肌、骨间肌、3—4蚓状肌支配尺侧腕屈肌及第4、5指的指屈深肌解剖生理要点支配小鱼际肌群、全部骨间肌、第三、四蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌的深头皮肤感觉支支配手背部尺侧两个半或一个半手指尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，另有环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形、拇指不能内收、其他四指不能外展及内收临床表现尺神经损伤表现运动障碍：屈腕力减弱，小指和环指的远节指骨不能屈曲，拇指不能内收，“爪形手”各指不能相互靠拢感觉障碍：手内侧缘明显治疗尺神经修复的效果比较差，高位损伤疗效更差H肌皮N：屈肘关节不能。肱骨骨折。H桡N：垂腕，四伸困难，虎口感觉障碍。H正中N：手枪手，猿手，桡侧掌面感觉障碍。腕管综合症。H尺N：爪形手，尺侧1个半手指感觉障碍。肱骨内上髁及鹰嘴骨折。下肢神经损伤Injuryoflowerlimbnerve股神经损伤Injuryoffemoralnerve起自腰丛，由腰2、3、4神经纤维组成，支配股四头肌解剖生理要点1、组成和位置组成：T12一部分，L1—3，L4一部分位置：腰大肌深方2、分支分布（1）走行腰丛----股神经----髂肌与腰大肌间----腹股沟韧带深方----股三角----分支至下肢（2）分支：肌支：股四头肌、缝匠肌、耻骨肌隐神经：小腿内侧面、足内侧缘前皮支：大腿和膝关节前面（3）损伤：屈髋力弱，坐位时不能伸小腿，行走困