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神经源性直肠的护理全椒县人民医院汪本娟概述•神经源性直肠（Neurogenicrectum）是控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害，而引起的直肠功能障碍，主要表现为便秘，大便失禁少见。•最影响自尊的康复问题之一•局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。•整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠•排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。结肠•序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播。可以双向传播，环形肌层收缩以搅拌、混合食物。使肠道内的物质得到充分吸收。•集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。•时间：回盲瓣到直肠的传输时间为12~30小时。结肠运动•长约15-16cm,内环外纵两层平滑肌，周围有内、外括约肌围绕。•感觉感受器：位于肛门直肠连接处近侧黏膜，可判断液体、固体、气体物质。直肠•肛门直肠角：有助于大便控制直肠排便生理•排便生理：正常人直肠肠腔通常并无粪便。当肠蠕动将粪便推入直肠时刺激直肠壁内的感受器发生冲动，经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶段的初级排便中枢，同时上传到大脑皮质，引起便意和排便反射，通过盆神经传出冲动，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门内括约肌扩张；同时，阴部神经冲动减少，肛门外括约肌舒张。此外支配腹肌和膈肌的神经兴奋，腹肌、膈肌收缩，腹内压增加，使粪便排出。•肛管内静息张力：由IAS张力性收缩维持。•肛管反射性收缩：咳嗽或腹压增加时引起EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以防止粪漏。•肛门主动收缩：肛提肌和EAS，作用于强制性抑制排便。•肛门直肠角排便控制•排便反射性节制过程：•扩张的直肠使IAS反射性舒张•粪便推送到肛管上部•刺激肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈•机械地阻止IAS进一步舒张•粪便回送入乙状结肠排便反射肠道护理技术•肛门牵张•人工取便•腹部按摩•肠道功能训练•药物使用指导•饮食指导反射性大肠弛缓性大肠排便中枢反射被破坏，因此病人无法依靠肠蠕动实现主动排便。通常表现为大便失禁。护理目标是保持成形大便，减少大便失禁次数，养成规律排便的习惯。因结肠反射缺乏，肠蠕动减慢，导致排便困难。主要表现为便秘，护理目标是养成规律的排便习惯，减少由便秘导致的并发症，如肛裂，痔疮等。点击输入标题信息神经源性直肠的分型肛门牵张腹部按摩肠道功能训练手指协助排便肠道功能训练肠道护理的方法弛缓性大肠反射性大肠皮肤，饮食护理药物，饮食及运动•肛门括约肌痉挛，包括IAS和EAS。•肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和/或副交感神经兴奋性降低，导致肠道运动减弱，特别是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结肠的粪便难以克服重力，向降结肠运动。•粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡有关，也与粪团在结肠内时间过长有关。便秘的病理生理基础卧床休息对大便性状的影响•卧位时血容量减少•回心血量-右心房压力-压力感受器-心血管中枢-抗利尿激素-肾小管再吸收率-血容量•血容量减少导致肠道水吸收增强，大便干结，排便困难。•病史的评估:包括饮水量、既往排便习惯、用药史、目前的肠道功能、现有症状、排便特点•体格检查：结肠走形触诊、直肠检查、肛门括约肌检查、肛门皮肤反射和球海绵体反射、大便隐血试验•知识、认知、功能和能力评估反射性大肠肠道护理的方法康复护理•增加体力活动:主动和被动•腹部按摩等局部刺激：促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力，对于长期卧床者尤为重要。•肛门牵张•降低粪团排出阻力：石蜡油等润滑肛门。反射性大肠肠道护理的方法肠道功能训练：盆底肌训练：病人取仰卧位或坐位，双膝屈曲稍分开，轻抬臀部。指导缩肛提肛，维持10s，连续10次，每天3次，促进盆肌功能恢复。腹肌训练：增强腹肌收缩力，有助于粪便排出；如仰卧直腿抬高训练，仰卧起坐等。反射性大肠肠道护理的方法肠道功能训练：模拟排便训练：选择适当的排便环境，根据以往排便习惯安排排便时间，指导病人选取适宜的排便姿势。采取蹲位或者坐位，嘱病人深吸气，往下腹部用力，模拟排便。反射性大肠肠道护理的方法腹部按摩：•自右向左沿着患者的结肠解剖位置（升结肠，横结肠，乙状结肠）方向，做顺时针环状按摩。反射性大肠肠道护理的方法肛门牵张：1.病人取左侧卧位。2.护士食指或中指戴手套，涂润滑油，缓慢插入肛门;3.用指腹一侧沿直肠壁顺时针缓慢持续的牵拉扩张，每次牵张15-20秒，直到感到肠壁放松，排气、有粪便流出;4.如发现肛门处有粪块阻塞，可先用挖便方法将直肠的粪块挖清，然后再进行肛门牵张。j大便失禁的病理生理基础•肛门括约肌松弛：通常与骶丛神经失神经支配或脊髓排便中枢控制能力降低有关，也与盆底肌无力有关。多见于昏迷、低位脊髓损伤、老年人等。•肠道吸收障碍：通常与肠道炎症和血液循环障碍有关，也见于结肠排空动力过分强烈，粪团在结肠停留时间过短，水分吸收时间不足。见于各种结肠炎性疾病，小肠和结肠激惹症，以及不适当的饮食结构。弛缓性大肠肠道护理的方法手指协助排便:在进行腹部顺时针按摩后，可进行手指协助排便。护士的食指或中指带指套，涂润滑油，缓慢插入肛门，由外向内挖出粪团，将直肠内的粪便挖清。弛缓性大肠肠道护理的方法肠道功能训练：盆底肌功能训练腹肌训练养成定时排便的良好习惯弛缓性大肠肠道护理的方法皮肤护理：保持床单，被服干净，保证肛周，臀部皮肤清洁干燥，防破损。如出现肛周发红，可涂3M液体敷料保护。弛缓性大肠肠道护理的方法饮食指导：•清淡规律饮食，禁烟酒，避免导致大便松散的食物，如辛辣食品等。康复护理•饮食1、高纤维素饮食:最初每天至少要有15克。监测不能耐受的症状，降低纤维素的摄入。2、饮水量：40ml/kg+500ml/d，促使大便性状最佳的液体量必须和膀胱管理所需要的量相平衡。改变粪团性状以改善肠道排空阻力•纤维素饮食可减少水分吸收，改变粪便的稠度，可促进肠道蠕动。•刺激性饮食促进肠道蠕动。•饮食数量过少，导致粪团在结肠停留时间过长，水分吸收过多，引起干结。饮食结构对排便的影响•小白菜0.7%、白萝卜0.8%、空心菜1.0%茭白1.1%、韭菜1.1%、蒜苗1.8%、黄豆芽1.0%、毛豆2.1%、草莓1.4%•苹果1.2%、鲜枣1.6%、干枣3.1%、•干金针菜6.7%、小米1.6%、绿豆4.2%•口蘑6.9%、木耳7.0%、海带9.8%反射性大肠肠道护理的方法药物使用：药物可使用通便剂，如开塞露，甘油等，软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动而促进排便。在通便药效不佳时，可用小量不保留灌肠促进排便。肠道护理注意事项•无论何种类型的神经源性直肠病变，在进行规律的肠道护理之前，应先将肠道内积存的粪便排清。•肠道训练的时间要符合病人的生活规律，根据情况进行调整和评价。•出现严重腹泻时，注意保护肛周皮肤。•室内及时开窗通风，保持空气清新。•监测脊髓损伤病人自主神经反射异常的临床表现，及时排除肠道原因。肠道护理注意事项•由于排便训练需要有耐心和毅力，坚持几周甚至数月，指导病人不要因效果不佳而停止•训练过程中，注意心理疏导，尊重病人人格，鼓励病人树立信心。•减轻病人由于排便障碍带来的精神紧张和心理压力。谢谢！