神经源性膀胱的康复

神经源性膀胱的康复治疗定义解剖基础生理分类临床表现评定康复目标康复治疗并发症定义当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。解剖基础膀胱：•底：呈三角形，朝向后下方•体：前方膀胱尖与底之间为膀胱体•颈：膀胱下部呈漏斗形逐渐变细，并与尿道口相连部分•膀胱空虚时呈锥体形；•膀胱充盈时呈卵圆形；解剖基础--膀胱尿道的结构膀胱壁结构---粘膜与粘膜下层---肌层：由平滑肌构成，分内纵、中环、外纵三层---浆膜膀胱颈--膀胱与尿道交接部，习惯称内括约肌，实际不存在内括约肌，有括约肌功能，为功能性内括约肌。尿道--控制尿液的作用，有平滑肌和横纹肌。解剖基础储尿与排尿控制的外周结构主要由膀胱逼尿肌和括约肌组成。逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。膀胱和尿道的生理功能膀胱和尿道的主要功能有：（1）以较低的膀胱内压和较高的尿道压力储存尿液；（2）规律地排出尿液。储尿和排尿均为反射活动，在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。膀胱排尿正常功能：---正常情况下储尿过程：膀胱逼尿肌松弛膀胱颈收缩尿道外括约肌收缩---正常情况下排尿分为三个步骤：膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，尿道外括约肌松驰，尿液排出。---正常人的膀胱容量：350—550ml，低于100ml为小膀胱；逼尿肌失代偿是可达到1000ml。储尿期基本力学特征膀胱舒张，膀胱内压＜15cmH2O，无逼尿肌收缩尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续收缩，膀胱内压＜尿道压腹压增加，如咳嗽或做用力动作使膀胱压升高时，尿道压同步升高上述特征保证：储尿期膀胱能低压储尿、无尿失禁两个生理要求。排尿期基本力学特征逼尿肌持续有力地收缩，膀胱内压迅速上升，尿道平滑肌及尿道横纹肌、膀胱颈松弛，尿道压下降。在整个排尿期内排尿压＞尿道压上述特征保证：尿线较粗且有力、膀胱完全排空两个基本生理要求。神经源性膀胱尿道功能障碍的分类神经原性膀胱尿道功能障碍的分类方法很多，在以尿动力学为基础的分类中，Krane-Siroky法较常用：I．逼尿肌反射亢进：+括约肌协同正常；+外括约肌协同失调；+内括约肌协同失调。II．逼尿肌无反射：+括约肌协同正常；+外括约肌痉挛；+去神经支配的外括约肌；+内括约肌痉挛。神经源性膀胱尿道功能障碍的分类Madersbacher分类方法：1、逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃2、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足3、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃4、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足SCI者的尿动力学改变——ICS在最新报告中将神经源性下尿路障碍者的尿动力学改变分为以下几种：充盈期：①感觉减退或过敏；②植物神经感觉；③膀胱容量缩小或增大；④逼尿肌反射亢进；⑤括约肌无反射。排尿期：①逼尿肌无反射；②外括约肌反射亢进；③逼尿肌-括约肌协同失调；④逼尿肌-膀胱颈协同失调。SCI患者也不外乎出现上述尿动力学改变，约70％颈髓损伤出现逼尿肌反射亢进，60％骶髓损伤出现逼尿肌无反射，各类改变有不同程度的交叉重叠。SCI排尿障碍的临床表现——神经源性下尿路障碍者的临床表现：充盈期：①逼尿肌反射亢进；②逼尿肌反射低下或无反射；③膀胱容量缩小或增大；④膀胱感觉过敏；排尿期：①逼尿肌无反射；②外括约肌反射亢进；③逼尿肌-括约肌协同失调；④逼尿肌-膀胱颈协同失调。评定一、询问病史：排尿障碍特点及是否伴有排便障碍；是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史，如抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、α受体阻滞药等；有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失；饮水和排尿习惯。评定：二、体格检查注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况；其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等；其中会阴部检查很重要，如检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等。评定三、实验室检查血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等检查。评定四、特殊检查1、尿流动力学检查：检查项目包括---充盈期膀胱压力测定：了解膀胱顺应性、稳定性、本体感觉和膀胱容量。括约肌肌电图检查（EMG）和静态尿道压力描记（RUPP）：了解尿道功能。影像尿动力学检查：准确了解膀胱功能障碍的类型，判断下尿路有无梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管返流。评定2、简易膀胱容量与压力测定方法:简易膀胱容量与压力测定方法可以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa。评定2、膀胱容量与压力简易测定法：患者仰卧位，无菌法插入三腔气囊导尿管，固定后在留置导尿管末端连接1个三通管:一端连接水柱式测压装置，一端连接无菌生理盐水输入瓶一端连接引流管。平卧位时测压装置的零点为耻骨联合中点。排空膀胱，注入生理盐水（速度50/，液体温度37°c）当灌注量为50,150,250，350时观察测压装置，患者平静呼吸1分钟，水压计压面停止波动或波动范围相当稳定，液面高度即为膀胱内压，评定膀胱压力容量测定：包括膀胱内压、直肠内压（腹压）、逼尿肌压力。正常压力容量测定为：①无残余尿；②膀胱充盈期内压一般不超过40cmH2O，顺应性良好；③没有无抑制收缩；④膀胱充盈过程中，最初出现排尿感觉的容量为100ml；⑤膀胱总容量为400-500ml；⑥排尿及中止排尿受意识控制。评定排尿期膀胱内压：在膀胱充盈状态下，自行排出尿液过程中测定正常情况下排尿液的膀胱内压为排尿期膀胱压。正常范围是4.41—7.84kPa（40—60cmH2O)，高于9.8kPa（100cmH2O）可确定为下尿路梗阻，不足4.0kPa（40cmH2O）提示逼尿肌收缩无力。评定：3、测定残余尿量：排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性残余尿量不超过50ml，正常男性不超过20ml。残余尿量100ml，需要采用导尿等方法辅助排出。测定残余尿量常用的方法：导管法和B超法。评定4、冰水试验如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出;脊髓中枢以下损伤，无此反应。神经源性膀胱的治疗目标首要目标--保护上尿路的功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压处于安全范围内次要目标--恢复或部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高生存质量。神经源性膀胱的处理策略保守治疗外科治疗神经调节神经电刺激神经源性膀胱的保守治疗留置导尿排尿意识训练间隙导尿手法治疗药物治疗肉毒毒素注射脊髓损伤膀胱的早期处理脊髓损伤早期损伤水平之下的脊髓处于休克状态，因此逼尿肌表现为软瘫。脊髓休克状态在数周至1年左右逐渐恢复，逼尿肌也从无张力逐渐变为骶上脊髓损伤特有的逼尿肌反射亢进。随着SCI的病情演变，膀胱尿道功能障碍类型也随之变化，因此及时准确了解膀胱尿道功能障碍类型，是制定正确治疗方案的关键，尿动力学检查在此起着重要的作用。留置尿管急性期脊髓损伤患者通常采取保留导尿以便记录出入量。为了避免菌尿应争取去除导尿管。要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。留置尿管出入量记录：记录每日出入总量。每日摄水量为2L左右。假设非显性水分蒸发(皮肤/呼吸)为800ml，实际尿量在1200ml左右。定时排尿：排尿或导尿每2~4h左右，逐渐增加膀胱容量，每次尿量在300~400ml为宜。禁止尿量超过500ml/次，以防肾脏返流。间歇开放导尿留置尿管患者训练时每隔2小时开放排尿一次，如果无尿液从尿管外漏出可逐渐延长至4小时开放排尿一次，患者出现尿意预兆如脸红、寒战、起鸡皮疙瘩或出冷汗时及时放尿，开放尿管排尿时，让患者做正常排尿动作。此法适用于SCI后脊髓休克恢复期逼尿肌无反射患者。留置尿管的适应症重症和虚弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁应用间隙导尿术有困难上尿路受损或膀胱输尿管反流留置尿管的禁忌症尿路感染膀胱结石慢性膀胱挛缩阴茎、阴部并发症，如尿道脓肿、尿瘘、尿道狭窄、附睾或睾丸炎SCI早期处理--间歇导尿时机：一旦病人病情稳定，应尽快进行间歇导尿目的（1）间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。（2）规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。（3）使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。SCI早期处理--间歇导尿分类：无菌和清洁--无菌间歇导尿--清洁间歇导尿SCI早期处理--间歇导尿方法：采用IC的患者严格限制水的摄入量，每日控制在200ml以内，每小时平均125ml间歇导尿的频次：两次导尿间可以自排尿100ml以上，残余尿300ml以上，每6导尿一次；排尿200ml以上，残余尿200ml以上，每8导尿一次；残余尿100-200ml时，每日导尿1-2次；当残余尿＜100ml或未膀胱容量20%以下时，达到平衡膀胱，停止导尿。SCI早期处理--间歇导尿禁忌症：（1）上肢功能障碍不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。（2）缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。（3）尿道解剖异常，如尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤。（5）膀胱容量小于200ml。SCI早期处理--间歇导尿禁忌症：（6）尿路感染。（7）严重的尿失禁。（8）每天摄入大量液体无法控制者。（9）经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者。（10）下列情况需慎用间歇导尿术：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体等。SCI早期处理--间歇导尿并发症：尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经异常反射（多发生于脊髓损伤平面在T6或以上者）、膀胱结石等。反射性排尿训练适应症：适用于脊髓损伤患者，需要患者手功能允许或照顾者愿意参与训练，以维持和改善反射性排尿。禁忌证：逼尿肌收缩不良；引发非协调性排尿，膀胱内压力长时间高于40cmH2O；膀胱-输尿管反流；膀胱容量过小，复发性尿路感染持续存在。反射性排尿训练方法：在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。逼尿肌收缩诱发训练适应症：适用于早期逼尿肌反射未恢复的患者。方法：尿排空后在膀胱区频谱照射15分钟排尿后用手按摩膀胱区15分钟，然后快速灌注5-100C冷生理盐水500ml再按摩15分钟，快速排出全部灌注盐水。在膀胱区频谱照射15分钟手法排尿耻骨上扣击法适应症：适用于骶髓以上损伤但逼尿肌反射存在的患者。方法：用手指在耻骨上区进行有节奏的轻扣击，每次扣击7-8下，间歇3秒，再扣击7-8下，反复进行2-3分。手法排尿Crede法和Valsalva屏气法适应症：适用于骶髓损伤患者，逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的患者。方法：Crede法---用手按摩膀胱区3-5分钟，用拳头由脐下3厘米深按压向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者加腹压帮助尿排出。Valsalva屏气法---患者取坐位身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助尿液排出。盆底肌锻炼适应症：适用于骶髓水平以上损伤有尿失禁患者。方法：患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5～10s，重复10～20次/组，每日3组。盆底肌锻炼注意事项：（1）训练前必须做好评估，以判断是否可以进行训练。（2）训练前告知患者或其陪护训练的目的，提高患者配合的积极性。（3）训练要以患者不疲劳为宜。（4）训练时要密切观察患者的反应及变化，有问题要停止训练。（5）训练过程中要定时做好动态评估和相关记录药物