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氧代谢血流动力学管理的目标周玉弟仅仅监测MAP/CVP够用吗?血流量CO血压MAP血管阻力SVR＝血压MAP＝血流量CO×血管阻力SVR血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础！从下肢和躯干回流的血液从头和上肢回流的血液泵入头和躯干/四肢的血液流入肺部的乏氧血液来自肺部的含氧血液危重病共同通路组织氧代谢障碍各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍血流动力学管理的要素氧供氧摄取氧利用氧耗氧供需平衡指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量同名：氧转运氧供DO2=CaO2×10×COCaO2=1.34×Hb×SaO2+PaO2×0.003DO2:COHbSaO2正常值1000ml·min-1氧输送(DO2,Oxygendelivery)传统方法－用压力来推导前负荷的前提条件导管位置无二尖瓣心室顺应性心室无几何正确疾病正常变形PAWP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV≈LVPreload压力不再是液体容量反应性的指标症结:CVP和PAOP(PAWP)是容量状态的不良指标KumarCCM2004压力不再是液体容量反应性的指标Osman,etal.CCM2007心脏的充盈压无法预测液体容量反应性用压力推导容量的敏感性和特异性≈50-55%心肺相互作用相关前负荷动态指标SVVSPVPPV以液体复苏反应指标代替CVP值作为复苏第一指标是近年来重要进展InternationalPanelPointofViewArticle;200915%10%每博量前负荷每搏量变异度SVV—前负荷反应性指标氧耗(VO2,Oxygenconsumption)是指每分钟机体实际消耗的氧量正常时氧输送约为氧消耗的4倍表明机体有充足的氧储备氧耗量(O2consumption,VO2)氧耗(oxygenconsumption)安静时，250ml/minVO2=(CaO2－CvO2)×CO×10=[(SaO2-SvO2)×1.34×Hb+0.003×(PaO2-PvO2)]×CO×10=(SaO2-SvO2)×1.34×Hb×CO×10DO2与VO2的关系VO2病理性生理性DO2指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗不能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变化的情况。出现依赖关系就表明氧输送不能满足有氧代谢的需要,机体进入乏氧代谢,出现高乳酸血症;氧供的依赖关系组织氧代谢氧输送氧消耗DO2VO2SVO2SvO2SvO2=SaO2－VO2——————————————CO×Hb×1.34×10SvO2降低的原因0.60低CO/CI：低血容量，左室衰竭低氧饱和度：肺功能不全低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常高氧耗SvO2升高的原因0.80脓毒症，硬化症解剖性动静脉分流动静脉CO2分压差P(-a)CO2(ΔPCO2)即PCO2-PaCO2反映组织灌注的指标6mmHg为灌注不良小结保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键中心静脉氧饱和度ScvO2混合静脉血氧饱和度SO2动静脉CO2分压差P(-a)CO2监测的转向氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标压力相关指标(Pressurerelatedvariables)流量相关指标(Flowrelatedvariables)氧相关指标(Oxygenrelatedvariables)血流动力学(Hemodynamics)氧动力学（OxygenDynamics）临床监测的最高层次（细胞水平）重症监护的最终要求（EndPoint）指标：DO2、VO2、O2ER、CaO2-CvO2、PvO2、SvO2、PvCO2-PaCO2、pHi、LA持续pH;PaO2和PaCO2监测未来:线粒体水平的氧分压监测氧动力学监测复苏的最终目标纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡血流动力学监测+氧代谢监测复苏的基础以MAP和CO为目标的血流动力学监测和处理优化的血流动力学监测血流动力学监测和处理＋氧代谢监测和处理Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377EGDTGEDVHighLowSwan-GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL镇痛镇静基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,ScvO2,Lac)组织氧合功能监测（pHi,,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)总结以MAP为目标的血流动力学监测和处理是基础以SvO2为目标的监测和处理是核心以组织灌注为目标的监测和治疗是未来