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非计划性拔管的预防非计划性拔管的概述1非计划性拔管的危害2非计划性拔管发生的原因3非计划性拔管的预防及处理4主要内容是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。非计划性拔管的概念Unplannedextubation,UEXUEX发生率有文献得出，UEX的发生率最低在荷兰，最高在中国有研究显示，UEX发生率依次为MICU9.5%,ICU4.2%,SICU2.6%国外研究显示UEX的发生率在2.8-20.6﹪，也有学者认为在0.7-25%UEX发生率台湾省一项对成人ICU1.5年的调查显示：UEX发生率高达22.5%，其91.7%属自行拔管，8.3%属意外UEX的再插管率为10.3%有研究指出92%的非计划性拔管属于自己拔管，剩下的8%是意外拔管常见的留置导管●鼻胃管●导尿管●气管插管●气管切开导管●引流管：胸腔、腹腔、头部、切口引流管等●静脉导管…….胃管＞气管插管＞静脉插管＞尿管＞引流管UEX的发生顺序我院2015年UEX的情况2015年1-10月份统计9,34%9,35%5,19%1,4%1,4%1,4%胃管尿管镇痛泵胸管腹引管切口引流管我院UEX的情况分析0246810胃管尿管镇痛泵胸管腹引管切引管2014、2015年统计2014年2015年我院UEX的情况2014、2015年1-9月份统计0246810胃管尿管镇痛泵胸管腹引管2014年2015年甚至危及患者生命导致死亡增加了院内感染的机会重插管率增加可能造成患者的损伤住院天数延长、患者花费增加非计划性拔管的危害打击护理人员自信心及工作积极性降低护理人员绩效考核及收入导致医护关系及护患关系紧张非计划性拔管的危害全面质量管理，（TQM，TotalQualityManagement）指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。TQM五要素人，Man机，Machine料，Material法，Method环，Environments人护士医生患者或家属插管方式肢体约束无效护患配比不足管路固定无效非计划性拔管原因分析鱼骨图舒适改变环料法意识障碍依从性差未适度镇静镇痛延迟拔管操作疏忽、移动不当沟通不到位评估、观察不到位知识、经验不足ICU特殊环境导管材质型号躁动谵妄意识障碍麻醉未醒紧张害怕舒适度差年龄依从性差无法与医务人员沟通原因分析—患者方面✤评估能力不足，观察不到位，交接班不到位。✤知识经验不足、巡视不及时。年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视。护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。✤沟通宣教不到位病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。原因分析—医护方面✤缺乏有效的导管固定▲胃管、经口气管插管的导管固定或胶带易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；▲扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；▲气管插管气囊漏气、充气不足时易在外力作用下致导管脱落；▲中心静脉置管、引流管未用缝线固定，以致病人活动时在较强的外力作用下脱落。原因分析—医护方面原因分析—医护方面✤护理操作不当、移动疏忽▲护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不当或用力过猛会致使导管被牵拉过度而脱出。▲在转运或送患者做检查需搬动患者时动作不协调，也会使导管牵拉脱出。原因分析—医护方面✤缺乏有效的肢体约束多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。有研究认为：约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。原因分析—医护方面✤未适度镇痛镇静多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高。Shu—HuiYeh等人在文献中指出：“疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当地使用镇静剂”。原因分析—医护方面✤缺乏拔管的评估意识Razek等9人对SICU1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。国内的研究也提示撤机过程中发生非计划性拔管的患者大多可以更早拔管。因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。原因分析—时间方面▲夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。▲由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为发生意外拔管的高危时段。▲中、晚、夜班护士少，工作繁忙巡视不到位（调查发现43%发生在夜间，77%发生于护士不在床旁时。）原因分析—导管方面▲理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性及对组织的化学刺激性等，不同理化特征的导管材料对患者造成的不适感程度不同。▲导管的置入位置：研究显示，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。预则立，不预则废----《礼记.中庸》UEX的防范对策规范护理操作程序相关知识的培训意外脱管危险因素的评估合理使用镇静镇痛剂及时有效的肢体约束沟通有效的导管固定一、评估✤评估内容：病人的意识状况、管道固定情况、疼痛、耐受程度，不同部位置管对病人的影响，并采取相应的护理措施。✤正确掌握评估的时机：入院时；转入时；搬动时；翻身时；改变床头高度时。二、有效的导管固定✤妥善固定是预防UEX的坚实基础✤二次固定选择合适的胶带正确的操作流程预防导管固定导致的压疮！三、合理使用镇静镇痛✤国内外的镇痛与镇静管理指南均明确指出：给予患者充分的镇痛治疗应是所有镇痛镇静方案中的第一步，即基于镇痛的镇静。达到理想镇痛、镇静水平✤患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”✤对于因镇静、机械通气、昏迷等无法自我表达的危重患者推荐使用非言语疼痛评估工具·重症监护疼痛观察工具（CriticalcarePainObservationToolCPOT）疼痛评估四、有效的肢体约束✤适当约束✤肢体约束可以限制肢体的活动，是降低UEX的重要措施。✤约束不是目的，是确保患者安全的措施之一，患者家属知情同意。✤患者的挣扎、肢体活动都会影响固定效果，至少每小时观察固定和局部皮肤、循环情况。✤已有约束者及时观察和评估；更换体位改变床头高度后要检查约束的可靠性。✤因此，应明确约束方法、固定和放松指征。保证在放松约束前评估拔管的可能性，并采取适当的替代措施。有效约束必须做到勤巡视、勤检查、勤调整，才能保证“有效”二字。五、沟通✤对于意识清楚的病人，应加强宣传教育，讲解其所置导管的意义及脱管的危害，床上活动的注意事项，提高管道的自我维护能力。✤老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，有效的触摸能安抚病人的情绪。✤气管插管或气管切开的病人有语言障碍，应多与病人沟通，加强心理护理。不可忽视与医生的沟通✤每班与医生共同评估留置管道的必要性。✤及时与医生交流，了解医生对患者每日的医疗目标，以及每班护士所要达到的目标。六、规范护理操作程序✤及时修订各项护理工作操作流程及质量标准✤严格遵守操作规程交接班时关注管道情况变换体位时保持一致气管插管口护时双人操作✤加强最易脱管环节的防护，制定防范措施▼病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移动患者时是非计划性拔管易发生的环节。▼意识障碍病人、小儿高龄病人及曾有过意外拔管经历的病人是发生非计划拔管的高危人群。▼清晨、中午、晚夜间等时段容易发生非计划性拔管。七、相关知识的培训✤认知培训✤评估技巧的培训✤护理对策培训降低非计划性拔管的措施✤充分评估✤科学有效固定✤合理使用镇痛、镇静药物✤加强管道护理，提高置管患者舒适度✤加强患者心理护理和健康宣教✤开展护理业务学习，增强安全意识✤加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力✤加强高危时段的防护，重点患者，重点交班。UEX的处理流程✤首先采取应急措施✤汇报医生、配合处理✤严密观察病情变化，做好记录✤报告护士长✤填写《不良事件上报表》，上报护理部✤全科讨论分析找出原因，吸取教训立即通知医生气管插管滑脱脱出管道小于5cm，放出气囊内气体，吸净气管插管内和口、鼻腔内痰液，重新将气管插管轻轻送入并听双肺呼吸音是否对称。脱出管道大于5cm，放出气囊内气体，在医生指导下立即拔出气管，吸净口、鼻腔内痰液，根据病情给予简易呼吸气囊或有效吸氧。观察病人呼吸状况，监测血氧饱和度及血气分析。如果呼吸不平稳，氧饱和度持续低，病人烦躁可考虑重新插管。UEX的处理窦道形成后导管脱落，应更换导管重新置入，确定气管切开管位置，预约床旁胸片。切口未形成窦道，立即报告医生，给予简易呼吸囊辅助呼吸，密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备。气管切开导管滑脱UEX的处理深静脉置管滑脱一旦发生深静脉置管脱落，立即予多层无菌纱布覆盖穿刺点并加压止血重新建立静脉通路保证治疗按时执行密切观察病人生命体征的变化根据病情需要重新置管UEX的处理立即按压伤口，采取半卧位。观察病人的生命体征及专科症状报告医生，协助医生重新置入引流管或停止引流，处理局部引流口。严禁将脱出的腹管重新插入腹腔。做好护理记录、上报。腹腔引流管滑脱UEX的处理胸腔闭式引流管滑脱立即将原胸管插入处皮肤双层对捏，协助病人保持半卧位。。协助医生对伤口进行消毒处理，凡士林纱布覆盖包扎伤口，终止引流或重新置入引流管。报告医生，监测病人的呼吸、心率及氧分压，并给予吸氧严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔，做好护理记录及上报。导致患者意外拔管的原因是多方面的，发生意外拔管后果严重，轻者增加其痛苦及医疗费用，严重者导致患者的死亡，也给医疗纠纷留下隐患。护理人员应高度加强责任心，有效地减少导管护理中的盲目性和被动性，告别意外拔管，将非计划拔管率降到最低限度，提高管路护理质量。小结