脱机模式评价ppt课件

呼吸机脱机模式的评价上海市松江区中心医院ICU石斌机械通气：呼吸负荷与自主呼吸能力失去平衡的结果能力中枢驱动呼吸肌功能强度耐力压力负荷顺应性气道阻力通气负荷肺泡通气氧耗量死腔量脱机在机械通气中的位置机械通气评估撤机可能再插管SBT拔管考虑启动脱机的标准客观监测指标：1.适当的氧合：PaO260mmHg，SaO290%，FIO20.4；PaO2/FIO2200，PEEP5-10cmH2O2.无发热（38℃）3.适当的血红蛋白水平（Hgb8-10g/dl）4.无明显的呼吸性酸中毒5.神经肌肉状态（可唤醒,GCS≥13,无持续镇静）6.稳定的心血管状态（HR140，稳定BP，no(orminimal)pressors）7.稳定的代谢状态（水电解质酸碱平衡等）主观临床指标：原发病改善，医生的经验，咳嗽能力SBT成功的标准客观标准SaO290%或PaO260mmHgonFiO20.4–0.5PaCO2升高10mmHg或pH降低0.10呼吸频率35breaths/minute心率140或增加20%收缩压80–160mmHgorchange20%frombaseline主观表现无呼吸功增加的迹象胸腹矛盾运动、呼吸辅助肌肉过度运动；无大汗、焦虑、痛苦表现脱机过程有统计表明,50%意外拔管(unplannedextubation)的患者不需再插管,因此可以推测延迟脱机不在少数。撤机后再插管率为3%～19%,而究竟有多少具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定Chest2007;131;1615自主呼吸能力与呼吸负荷的检测指标反映呼吸中枢兴奋性的指标平均吸气流速(Vt/Ti)是较好反映呼吸驱动的指标。口腔闭合压力(P0.1):正常值为4～6cmH2O。P0.1增高原因:呼吸负荷过重\呼吸肌功能未恢复,产生一定收缩力需较大的中枢驱动。P0.16cmH2O提示脱机困难。反映呼吸肌功能的指标呼吸肌收缩强度的指标MIP:最大吸气时胸腔内或气道内压力的变化。MIP-20cmH2O~-30cmH2O肺活量(VC)10-15ml/Kg呼吸肌持久力的指标机械力储备:每分通气量/最大每分通气量、潮气量/肺活量。膈肌电图其它指标:平均吸气压力吸气时间占整个呼吸周期的百分比(Ti/Ttot)平均吸气压力与最大吸气压力的百分比(P/Pmax)压力时间指数(PTI=P/Pmax×Ti/Ttot)。反映呼吸负荷的指标阻力(R)、顺应性(C)、分钟通气量(MV)呼吸功(WOBp):指自主呼吸或辅助呼吸时,呼吸肌运动维持潮气量所作的功。正常值:0.3～0.7J/L当WOBp0.75J/L,脱机多能成功;而WOBp0.85～1.15J/L则是典型的运动负荷增加;WOBp1.25J/L已是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。EurRespirJ2007;29:1033–1056呼吸功WOBt=WOBphy+WOBimp机械通气时,气管插管及呼吸机管道等器械导致的WOBimp使WOBt增高1倍以上WOBt增高的常见原因:①气道阻力增加。②肺顺应性降低。③内源性PEEP。④呼吸机管道及气管插管阻力过高等。Chest,1995,108:1021-1025Nursing,2006,36(9):36-41PTP和RR/VT压力时间乘积（PTP）是评价呼吸肌肉吸气努力、做功和氧耗的呼吸力学指标浅快呼吸指数是较受提倡的指标：RR/Vt80提示易于撤机;大于105则提示撤机较为困难。RespirCare,2007,52(2):159-165.脱机模式脱机模式（一）T管试验通过T管终止呼吸机支持。T管自主呼吸与辅助呼吸交替进行，并逐渐延长带T管自主呼吸时间，直到患者完全脱机。T管试验：气道附加阻力增加气管插管内径较小、长度过长、过度弯曲、腔内分泌物粘附、甚至堵塞等因素使气管插管阻力明显增加T管的WOBp比拔管后2小时高38.5%，患者处于远高于拔管后生理负荷的高呼吸负荷状态AmJRespirCritCareMed，2006174.894中华结核和呼吸杂志，1996，10（19）：266T管试验：使呼吸肌处于超负荷状态对于COPD、长期机械通气等呼吸功能储备较差的危重患者来说,WOBimp可能使本已不堪重负的呼吸肌“雪上加霜”,诱发或加重呼吸肌疲劳。患者实际做功可能超过拔管后真实需要，而出现难以脱机的假象。T管试验：声门下正压消失气管插管使正常的声门下正压(3～5cmH2O)被取消功能残气量减少,肺泡塌陷（auto-peep），可能导致肺顺应性降低、分流增加左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降,使回心血量明显增加而使心衰加重T管试验优点：简单，实用缺点：由于气道阻力、死腔量的增加，呼吸功增加；没有监测和后备通气；耗费人力矛盾：快速拔管增加再插管率延迟拔管延长机械通气时间关键：密切观察+休息模式的合适设置脱机模式（二）持续气道正压（CPAP）在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压弥补T管缺陷：增加肺泡内压和功能残气量，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性对抗内源性PEEP，降低呼吸功CPAP增加呼气末肺容积，引发舒张气道物质前列腺素的分泌，使气道阻力下降减少PTPdi,PTPeso顺应性较差患者，减少弹性做功CPAP“吸气饥饿”：呼吸机提供的气流不足时,导致患者额外做功。呼吸附加功：呼吸管路、呼气阀阻力，CPAP10cmH2O时,腹部呼气肌肉的活动会增强。外科术后ALI，CPAP5cmH2O的WOBp分别比T管高7.2%,比拔管后的生理水平高48.5%.Chest,2006,129:133-139.中国危重病急救医学，1997，10（9）：31T管与CPAP的能量消耗比较Chest1989;96;867-872*P0.05。CPAP：+5cmH2OCPAP优点：功能残气量↑，防止呼气末气体陷闭，弹性功↓缺点：不提供通气辅助功，开启按需阀门需要用力“吸气饥饿”\呼吸附加功一方面,患者呼吸负荷显著增高,可诱发呼吸肌疲劳;另一方面,过高的WOBimp可能造成患者脱机困难的假象,延误脱机。脱机模式（三）压力支持通气（PSV）属自主呼吸模式部分通气支持模式，提供减速气流接近于生理条件使患者较舒适WOBp与PSV压力水平的相关关系中国危重病急救医学,1997,9（1）:330.70J/L通过逐渐减少压力支持水平来逐渐增加患者的呼吸机肌负荷生理水平呼吸功一般认为最佳呼吸负荷时,膈肌保持最大电活动而无疲劳现象。生理水平WOBp为0.48±0.22J/L。一组短期机械通气的危重病人，WOBtotal1.37±0.50J/L，WOBimp可高达60%，WOBphy0.55J/L。Brochard.Anesthesiology,1991,75:739AnnSurg。1970，171：590中华麻醉学杂志，1997，17(11）：6435-8cmH2O左右的PSV可以抵消气管插管和呼吸机管道等器械导致的WOBimp,使WOBp与拔管后的生理水平接近。如低PSV水平能保证充分气体交换，患者也比较舒适，观察30-120分钟，即可拔管，没有必要将PSV降至0才拔管。CritCareMed2006Vol.34,No.8脱机模式（四）SIMV：是逐步过渡的较为平稳的技术。1．由自主呼吸和指令通气（IPPV）有机结合。2．使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加。3．这种逐渐变化的过程使COPD患者的肾脏可以逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的CO2上升。脱机方法逐渐降低SIMV设置的频率和潮气量按1h下调1～2次/分至每天下调1～2次/分的速度渐减,降低至4～6次/分时，无不耐受情况及血气恶化情况，即可考虑拔管。SIMV优点：利于呼吸功逐步转移、呼吸肌的锻炼，报警功能缺点：自主呼吸时要克服呼吸机系统阻力做功。不提供通气辅助功，开启按需阀门需要用力，撤机时间↑关键：CNS疾病、呼吸不规则、心外手术、通气储备低无创通气脱机后较高风险再插管的预防COPDT管试验失败患者：拔管转为无创PSV，减轻呼吸肌工作负荷、膈肌能耗下降、维持良好的血气及正常的呼吸生理指标脱机模式（五）CroatMedS,48:51-58.2007AmJRespirCritCareMed，164.638–641,2001无创及有创PSV使膈肌负荷下降024681012141618T-tubeSBi-PSVn-PSVPditidalPTPdiRLAmJRespirCritCareMedVol164.pp638–641,2001***P0.05无创通气在相同的压力支持水平，无创和有创PSV对膈肌功能、呼吸生理、气道阻力影响均无大的差别气道自我保护良好状态下，无创通气可以替代有创通气桥梁：实施早期拔管，替代有创PSV未来需进一步探索AmJRespirCritCareMed2001；164.638–641不同脱机模式的比较PSV与T管48小时后撤机结果的比较0102030405060708090SBTpassreintubationSBTfailureT-tubePSVAMJRESPIRCRITCAREMED1997;156:459–465T管的阻力PSV失败率较T管试验低但两组再插率、成功率、呼吸生理无差异提示一部分患者由于T管系统的附加阻力增加导致脱机失败，大部分患者在去除了附加阻力负荷后成功脱机低水平的PSV可或部分或完全抵销WOBimp,使患者在接近生理水平WOBp条件下脱机,既避免了呼吸负荷过高,诱发呼吸肌疲劳,又能够观察患者是否能耐受拔管后生理水平的WOBpSBT持续时间对撤机后果的影响T管试验30min与120min两组撤机效果及预后526,MV48h270,30min256，120min33，失败237，成功40，失败216，成功32再插管（13.4%）205成功拔管（75.9%）29例再插管（13.5%）187例成功拔管（73.0%）AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:512–51830min与120min两组呼吸功能参数的比较-50050100150200250300350400450P/FVTf/VTfPimax30min120minAMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:512–518.30min与120min两组预后的比较051015202530ICU死亡率医院死亡率住ICU时间住院时间30min120minAMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:512–518.SBT持续时间30min与120min对在撤机结果及患者预后影响没有差异过长SBT可增加呼吸负荷,诱发呼吸肌疲劳，延长机械通气时间临床大多数学者采用30min和/或1hSBT脱机的注意事项呼吸窘迫表现有:呼吸频速(RR30～35次/分);躁动、出汗、心动过速;呼吸性酸中毒。应避免气管插管或呼吸机管道阻力过高如低PSV水平(如5-10cmH2O)能保证充分气体交换,患者也比较舒适,可立即拔管,没有必要将PSV降至0才拔管。病因是否去除：不能在短时间内脱掉呼吸机,应寻找原因。谢谢！