乳酸在休克治疗中的地位

乳酸在休克治疗中的地位江苏省人民医院老年ICU黄敏乳酸的生成„人体内的乳酸源于葡萄糖和糖元的酵解过程。„合成的唯一途径是细胞内的丙酮酸在乳酸脱氢酶催化下转化为乳酸丙酮酸+NADH+H+↔乳酸+NAD+„乳酸盐浓度：丙酮酸盐，H+及NADH/NAD+„主要产生部位：皮肤、肌肉、大脑、红细胞、肠粘膜乳酸的清除„正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为1.0±0.5mmol/L，危重病患者的正常乳酸浓度≤2.0mmol/L。„丙酮酸浓度为0.07～0.14mmol/L„两者比值为10:1，一般＜15∶1„室温下“30分钟后全血中的乳酸就升高了0.3~0.5mmol/L”，要求床旁快速检测全血乳酸乳酸代谢的影响因素„生成增加：糖尿病、恶性肿瘤、组织器官灌注不足等„代谢异常：葡萄糖6-磷酸酶缺陷、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷、果糖1、6二磷酸酶缺陷及氧化磷酸化缺陷等„药物及毒素影响：双胍类、果糖、山梨醇及乙二醇、烟酸、儿茶酚胺、异烟肼、肠外营养、乳糖、茶碱等„清除减少肝病、尿毒症等休克时乳酸代谢的变化„休克时组织、器官灌注不足，氧含量下降，致使乳酸产生呈倍数增加，超过肝脏对乳酸的代谢，血中乳酸增加。————乳酸评估脏器灌注的依据„大量证据表明：乳酸可以作为一个重要的危险预测指标，乳酸水平能预测脓毒症、创伤、休克、烧伤及普外ICU患者的死亡率。乳酸可以提高严重创伤患者的识别„LorenzoPaladino等对某一创伤中心2003.01-2005.09收治的创伤患者作一回顾性研究：比较了生命体征变化与乳酸、碱缺失在识别严重创伤中的敏感性。„严重创伤：需要输血或24小时内红细胞压积下降10%或创伤严重程度评分（ISS）15„生命体征变化：心率100次/分或收缩压90mmHg„乳酸异常：2.2mMol/L„碱缺失：−2.0mMol/L乳酸可以提高严重创伤患者的识别„研究结果显示：生命体征改变识别严重创伤的敏感性为41%；生命体征改变结合乳酸及碱缺失的改变可将识别严重创伤的敏感性提高至76%；„将乳酸、碱缺失与生命体征结合有利于及早发现生命体征正常的严重创伤患者，早期给予干预，改善预后。Receiveroperatorcurveforlactateindifferentiatingmajorfromminorinjuriesintraumapatientswithnormalvitalsigns.LorenzoPaladinoetal.Resuscitation(2008)77,363—368乳酸与隐性灌注不足„BlowO等研究指出：在创伤患者中，心率、血压接近正常，但乳酸2.5mmol/L，则预示着休克的发生率及死亡率增加，如乳酸水平持续增加则预后更差。„有学者将乳酸水平升高而无休克表现的状态称为隐性灌注不足。乳酸与隐性灌注不足„CrowlAC等在研究中发现接受股骨固定术的创伤患者若同时存在隐性灌注不足，则死亡率增加。„ClaridgeJA等的研究则表明创伤患者若持续存在隐性灌注不足，则感染并发症增加。„在创伤患者中，通过监测乳酸水平，可早期发现隐性灌注不足，早期干预。早期乳酸清除高的脓毒症患者预后较好„RyanC.等进行了一项多中心研究：入选病例：三家市区医院在2004—2007年间急诊收治的重症脓毒症患者166例，均接受规范复苏治疗。早期乳酸清除高的脓毒症患者预后较好分组：乳酸清除组：复测乳酸（复苏开始6小时之内）较初始值降低≥10%或初始及复测乳酸均≤2.0mmol/L。乳酸未清除组：复测乳酸较初始值降低‹10%。Scvo2达标组：≥70%Scvo2未达标组：‹70%RyanC.Arnoldetal.SHOCK,Vol.32,No.1,pp.35Y39,2009.RyanC.Arnoldetal.SHOCK,Vol.32,No.1,pp.35Y39,2009.RyanC.Arnoldetal.SHOCK,Vol.32,No.1,pp.35Y39,2009.乳酸相对增高的危重患者病死率增加„AlistairDNichol等作一回顾性多中心研究：入选病例：2000.01-2004.10四家澳大利亚教学医院ICU收治的所有患者。Relationshipamongtheadmission,maximalandtimeweightedbloodlactateconcentrationandmortality.Nicholetal.CriticalCare2010,14:R25RelationshipbetweentheadmissionbloodlactateconcentrationwithinthenormalrangeandmortalityrateNicholetal.CriticalCare2010,14:R25Relationshipbetweentime-weightedbloodlactateconcentrationwithinthenormalrangeandmortalityrate.Nicholetal.CriticalCare2010,14:R25乳酸与液体复苏„MOHAMEDY.早在1996年就对乳酸在液体复苏的滴定方面有过研究：1.作者观察了36例急诊危重患者复苏过程中收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、休克指数、ScvO2及乳酸水平的变化。2.作者将复苏过程分为三个阶段：第一阶段：急诊接待及分诊阶段第二阶段：生命体征及血液动力学稳定阶段第三阶段：进一步复苏提高ScvO2及降低乳酸，减轻组织缺氧阶段MOHAMEDY.etal.AMERICANJOURNALOFEMERGENCYMEDICINE.Vol.14,No.2.March1996MOHAMEDY.etal.AMERICANJOURNALOFEMERGENCYMEDICINE.Vol.14,No.2.March1996乳酸与液体复苏„作者提示：1.初始的复苏治疗并不都能完全缓解组织灌注不足，大部分急诊重症患者需要进一步复苏维持充分的氧合及灌注。2.进一步复苏的过程中，提高ScvO2及降低乳酸并不一定能够引起收缩压、舒张压、平均动脉压或休克指数的改变。3.ScvO2及乳酸可用来指导急诊危重患者的进一步复苏，从而改善其预后。乳酸与液体复苏„在单中心、随机对照EGDT试验中，经过液体复苏但仍存在低血压或血压正常而乳酸4mmol/L的急性感染患者入选。试验表明这些患者经EGDT治疗后，病死率明显下降。„2004年，改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南中强调：在脓毒症休克患者中乳酸水平增高与低血压同样需要紧急处理。乳酸与液体复苏„乳酸指导液体复苏？降低乳酸的治疗„目前在乳酸指导复苏治疗的安全性及有效性方面尚缺乏循证医学方面的证据。？预后改善乳酸与液体复苏„目前有两项有关乳酸指导液体复苏的随机对照研究正在进行中：一项是针对ICU患者一项是在重症脓毒症及脓毒症休克患者中进行谢谢