内镜报告书写规范

内镜报告书写规范常见疾病描述—反流性食管炎洛杉矶分级A级粘膜破损局限于皱襞上，且长度小于0.5cmB级粘膜破损局限于皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度大于0.5cmC级粘膜破损相互融合，但少于周径的75%D级粘膜破损相互融合，至少侵犯周径的75%以上,存在Barrett食管或食管狭窄常见疾病描述—反流性食管炎A级D级C级B级常见疾病描述—Barrett食管当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见不到网状或树枝状纵行血管，应为移位的胃黏膜即食管裂孔疝当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被柱状上皮取代，即Barrett食管常见疾病描述—Barrett食管齿状线1cm以上出现红色斑片状红色粘膜红色粘膜向食管延伸，累及全周，与胃粘膜无明显界限，其游离缘距食管下段括约肌应在3cm以上与齿状线相连，伸向食管呈火舌状全周型舌型岛型正常滑动型食管旁型常见疾病描述—食管裂孔疝混合型常见疾病描述—食管裂孔疝（滑动型）内镜描述食管腔内有无潴留液、齿状线上移、贲门口扩大或松弛、胃底变浅,有疝囊、食管炎常见疾病描述—食管裂孔疝（食管旁型）内镜描述无齿状线上移，少见食管炎，反转观察可见食管旁憩室，即贲门旁大弯侧有一疝囊，其内为胃粘膜常见疾病描述—食管血管病变食管静脉显露食管孤立性静脉瘤食管静脉曲张常见疾病描述—食管静脉显露内镜描述可见一条蓝紫色条状静脉，不明显突入食管腔常见疾病描述—食管静脉瘤内镜描述蓝色球形隆起，质软，表面被覆正常粘膜常见疾病描述—食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张内镜下记录位置（L）Le：食管Les:食管上段Lem:食管中段Lei:食管下段Lg：胃Lef:胃底Leb:胃体Lea:胃窦Le,g：食管静脉曲张与胃底静脉曲张完全相通Le，Lg：食管曲张静脉与胃底曲张静脉完全独立Le，g，Lg：一支以上胃底曲张静脉与食管曲张静脉完全相通，但还有胃孤立曲张静脉存在Ld：十二指肠Le1:十二指肠第一段Le2:十二指肠第二段Le1,2:十二指肠第一、二段交界Lr：直肠常见疾病描述—食管胃底静脉曲张直径（D）D0：无静脉曲张D0.3：曲张静脉0.3cmD1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cmD1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cmD2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cmD3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cmD4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示危险因素（Rf）Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血原因食管胃底静脉曲张内镜下记录食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）常见疾病描述—食管胃底静脉曲张直径（D）D0：无静脉曲张D0.3：曲张静脉0.3cmD1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cmD1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cmD2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cmD3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cmD4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示危险因素（Rf）Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血原因食管胃底静脉曲张内镜下记录食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）常见疾病描述—食管胃底静脉曲张食管静脉曲张内镜分级分级曲张静脉形态及直径红色征（RC）轻度（GⅠ）曲张静脉呈直线形，D0.3无中度（GⅡ）曲张静脉直线形，D0.3有曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，D1.0无重度（GⅢ）曲张静脉D1.0，有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状，D1.5及以上有或无食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）常见疾病描述—食管静脉曲张轻度重度RC+重度中度分级0-I型（隆起型，高1.0mm以上）与活检钳单个钳片厚度1.2mm比较0-Ip有蒂型0-Is无蒂型0-II型0-IIa轻度隆起型0-IIb平坦型0-IIc轻度凹陷型0-III型（深0.5mm以上）与活检钳单个钳片厚度一半0.6mm比较凹陷型常见疾病描述—早期食管癌早期食管癌及癌前病变内镜分型2014，中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见各类型早期食管癌0-I型0-IIa型0-IIb型0-IIa+IIc型0-III型常见疾病描述—慢性胃炎慢性胃炎内镜分级分级伴随征象非萎缩性胃炎糜烂（平坦或隆起型）、出血、胆汁反流、黏膜皱襞粗大萎缩性胃炎特殊性胃炎与病因、病理相关，如化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致糜烂平坦型：单个或多个糜烂灶，从针尖大小到最大径数厘米不等隆起型：单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，最大5-10mm，顶部可见粘膜缺损或凹陷，中央有糜烂常见疾病描述—消化道溃疡消化道溃疡内镜分级分级内镜下表现活动期（A期）A1期：溃疡底苔厚，边缘有炎症性水肿A2期：溃疡边缘出现白色环状缘及充血像愈合期（H期）H1期：溃疡缩小，边缘有红晕，出现皱襞集中及溃疡周围出现平缓的、皱襞细小化H2期：上述表现，同时底部上升并覆薄白苔瘢痕期（S期）S1期：瘢痕中心部残留充血S2期：瘢痕充血消失，与周围黏膜颜色相同常见疾病描述—消化道溃疡A1期：溃疡底苔厚，边缘有炎症性水肿A2期：溃疡边缘出现白色环状缘及充血像常见疾病描述—消化道溃疡H1期：溃疡缩小，边缘有红晕，出现皱襞集中及溃疡周围出现平缓的、皱襞细小化H2期：同H1期表现，同时底部上升并覆薄白苔常见疾病描述—消化道溃疡S1期：瘢痕中心部残留充血S2期：瘢痕充血消失，与周围黏膜颜色相同常见疾病描述—出血性病变Forrest分级A、Ia型喷射样出血B、Ib型活动性渗血C、IIa型裸露血管D、IIb型附血凝块E、IIc型黑色基底F、III型底部清洁常见疾病描述—胃隆起性病变隆起性病变分级（山田分型）分级内镜下表现I型隆起的起始部平滑，未形成明显界限II型隆起的起始部形成明显的界限，未形成缩窄III型隆起的起始部形成明显的缩窄，但无蒂IV型有明显蒂注：山田分型是记载隆起性病变的分类方法，但是与良恶性的区别和组织学所见没有关联分级0-I型（隆起型，高1.0mm以上）与活检钳单个钳片厚度1.2mm比较0-Ip有蒂型0-Is无蒂型0-II型0-IIa轻度隆起型0-IIb平坦型0-IIc轻度凹陷型0-III型（深0.5mm以上）与活检钳单个钳片厚度一半0.6mm比较凹陷型常见疾病描述—早期胃癌早期胃癌内镜分级2014，中国早期胃癌筛查及内镜诊治专家共识意见常见疾病描述—早期胃癌0-IIa0-IIc0-IIb