ERAS理念在普胸外科的应用研究

ERAS理念在普胸外科的应用研究吉林大学第一医院胸外科杨志广ERAS——围手术期管理新理念ERAS=EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复简单讲：快点好•ERAS=EnhancedRecoveryPathways；•=EnhancedRecoveryProgramme；•=FastTrackSurgery；•=FastTrackPrograms；•=FastTrackRehabilitationinSurgeryERAS发展历程欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组2001年2005年欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术2006年2012年ERAS学会成立于瑞典2010年第一届ERAS年会在法国召开第二届ERAS年会在Valencia举行2014年ERAS理念核心——减少应激和创伤BrJAnaesth.1997;78:606-17.•减轻应激反应的干预措施更全面地重视微创理念把握ERAS本质——强化围手术期处理•ERAS着眼的是整个围手术期•当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.现代胸外科的技术特点•以腔镜为主要代表的微创手术技术，极大降低对患者的生理机能的应激和创伤。•对于一些局部晚期患者，包括OligometastaticCases，扩大了手术适应症。•晚期患者，经过诱导化疗+/-诱导放疗后，具备手术切除可能，扩大了手术适应症•高龄/超高龄患者，临界肺功能，有心脑血管疾病的患者，具备了接受手术治疗的可能。•以快进快出作为手术成功的衡量标准，缩短了平均住院时间，提高了床位的周转，有效的利用了医疗资源。•简单的说，就是变老（E），变快（R），变大（A）。变小（S），=ERAS现代胸外科面临的挑战•术中多种多样的风险，麻醉（插管、气道管理、苏醒、脑灌注、镇痛等）、术中出血、解剖变异、快速病理、器械故障、靶区寻找等等问题。•术后并发症更丰富多彩，从头到脚都可能发生（脑血管意外、精神障碍、肺部并发症、心血管异常、腹部不适、尿便障碍、下肢血栓等）。•患方对手术治疗效果的理想化和现实的差距•医院管理层面对外科的要求(床位周转率，住院时间等)影响胸外科手术患者康复的主要因素•PPCspostoperativepulmonarycomplications•PEpulmonaryembolism•Pain•Psychologicaldisorders•Cardiovascularattack•Cerebralaccident•TubesPPPP+CC+T针对不同风险的应对机制PPCs影响胸外科手术患者康复的主要因素1P=PPCpostoperativepulmonarycomplications•肺不张•肺部感染•肺栓塞•肺水肿•呼吸衰竭甚至ARDS•支气管哮喘急性发作•COPD、哮喘加重59%5.4%一项纳入242例因肺癌行肺切除术患者的回顾性研究，分析围手术期的临床数据（患者情况、肺功能、手术相关数据），探究术后肺部并发症的危险因素。胸部手术PPC发病率高，死亡风险大1.AlgarFJ,etal.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery,2003,23:201–20PPC影响胸外科手术患者康复的主要因素1PPC影响胸外科手术患者康复的主要因素1一项研究对肺叶切除术引起术后并发症的报导进行了汇总，统计了术后肺部并发症，死亡，急性呼吸衰竭，肺炎的发生率。肥胖COPD•肺顺应性下降、•气道阻力增加•肺通气和弥散功能减退•膈肌抬高，肺活量降低•低氧血症和高碳酸血症•气流阻塞性•气道高反应性老年吸烟哮喘•心肺功能减退•纤毛摆动功能紊乱•分泌物增加•吸烟者术后并发症的发生率是非吸烟者的2-6倍患者相关的危险因素PPC影响胸外科手术患者康复的主要因素1手术胸腔内负压消失，通气血流比失调气管粘膜糜烂肺膨胀不全全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加《当代麻醉学》PPC影响胸外科手术患者康复的主要因素1手术相关的危险因素术中麻醉药物机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间术后镇痛呼吸机辅助不当呕吐误吸排痰不充分肺膨胀不良卧床PPC影响胸外科手术患者康复的主要因素1PPC影响胸外科手术患者康复的主要因素1PPC的预防和应对措施1、宣教（绝对戒烟、限期手术、排痰练习、心肺锻炼）2、药物治疗~~多种多样全程覆盖：吸入+静脉+口服吸入=多合一普米克令舒+爱全乐+沐舒坦+速乐静脉=二合一沐舒坦+多索茶碱口服=富露施（抗生素）治疗从入院日，甚至入院前就开始（患者初次就诊，戒烟时间短或者未戒烟的）3、特殊患者~~对于VDP，沐舒坦300mgBid-TidivdCOPD急性期哮喘未得到有效控制的不做择期手术哮喘患者术后3-5天静脉内给激素强化治疗PPC影响胸外科手术患者康复的主要因素1PPC的预防和应对措施4、制订合理的手术方式及特殊情况应对措施不适合肺叶切除的，能不能做亚肺叶切除？不适合切全肺的，能不能做袖切支气管成形术？尽量选择微创，全胸腔镜/腔镜+小切口等三切口、两切口、一切口？减少肺组织捻挫、挤压、术中液体控制5、精细术后管控术后床头胸片、液体控制、排痰、气管镜PE影响胸外科手术患者康复的主要因素2P=PEpulmonaryembolism肺栓塞是指肺外的栓子经静脉回流到右心室，在流向肺动脉的过程中，嵌顿或堵塞肺动脉主干或其分支内导致肺循环障碍引发的一系列病理生理综合征。急性肺动脉栓塞的死亡原因已经成为全球人类死亡原因的第三位，其死亡率仅次于冠心病与恶性肿瘤。据统计，美国每年新发肺栓塞60万，在60分钟之内死亡的占10%，欧洲等国每年新发6-10万。PE影响胸外科手术患者康复的主要因素2外科手术后肺栓塞的发生率较高，普外科术后肺栓塞的发生率为0.8%-1.7%，而胸外科术后肺栓塞发生率报道较少。胸外科手术以老年人居多，而且大部分为肺癌、食管癌，本身具有高龄、吸烟、心肺功能的疾患等高危因素，发生肺栓塞的几率较高。因其无特异性的临床表现，胸部手术相关的疼痛、呼吸困难、咯血等表现容易掩盖PE的病情，应警惕急性肺栓塞的发生，做到及时的救治，避免误诊。PE影响胸外科手术患者康复的主要因素2术前全面评估PE风险术前伴有基础疾病的治疗术前的缓泻、灌肠术前下肢血管超声检查术中的精细操作术后下肢血栓泵气压治疗血气分析的检测术后减少或放弃凝血药物的使用术后使用抗凝药物术后早期下地活动患者PE发生风险的评估及应对措施2PE影响胸外科手术患者康复的主要因素2PE的特点1、发病率高2、隐蔽性强3、确诊要求高4、预防为主高危因素判定慎用止血药常规应用抗凝药物注意细节（离床活动、下肢肿胀、便秘）PAIN影响胸外科手术患者康复的主要因素3P=Pain疼痛是保护机制也是破坏因素，疼痛已经成为第5个生命体征。胸外科手术往往会带来最严重的疼痛体验。患者术后疼痛是医生的失职术后疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛PAIN影响胸外科手术患者康复的主要因素3中国90%以上患者经历术后中-重度疼痛且术后疼痛治疗目前仍不完善%%128例病人PatientPreferAdherence.2013;8(7):1157-62.PAIN影响胸外科手术患者康复的主要因素3AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析PAIN影响胸外科手术患者康复的主要因素3ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009PAIN影响胸外科手术患者康复的主要因素3胸外科术后镇痛：NSAIDs不可或缺！USSURGERY2007理想的胸外科术后镇痛方式，包括三类药物的使用：鸦片类、非甾体抗炎药（NSAIDs）和局麻。氟比洛芬显著减轻胸外科患者术后疼痛IntJMedSci2011;8(3):216-221.PAIN影响胸外科手术患者康复的主要因素3PAIN影响胸外科手术患者康复的主要因素3我们的处理方法：1、宣教~~微创不等于无创，疼痛是正常的，也是可控的，止疼药物不影响恢复，不疼才能吃好、睡好、咳嗽好、恢复快2、微创手术+INB+NSAIDSBidivd+Pills+PCAsos+曲马多sos3、麻醉师和ICU护士很关键VAS评分Psycho影响胸外科手术患者康复的主要因素4P=Psychologicaldisorders术后心因性反应是指术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征,也有作者称之为术后认知功能障碍(POCD),主要分为术后谵妄和轻微精神障碍两种类型,是被胸外科医生逐渐认识的一种术后并发症,其发病原因尚不完全明确。Psycho影响胸外科手术患者康复的主要因素4临床常表现为躁狂、谵妄、胡言乱语、睡眠障碍、幻觉、自行拔管、治疗不配合、焦虑及抑郁等。有文献报道,术后心因性反应在开胸术后的发病率可达13.79%,是开胸术后的一种比较多见的并发症,其发生和多种因素有关,最近的研究考虑为脑代谢因素和中枢神经损害。Psycho影响胸外科手术患者康复的主要因素4其易发因素包括电解质紊乱(特别是钠离子)、健忘病史、抑郁、脑血管疾病甚至低蛋白血症等。年龄因素、酗酒患者、精神和神经药物(如安定镇静类药物)亦是独立危险因素。贫血、围术期低氧血症或者低血压,营养不足、低CO2血症和脱水还有全身炎症反应等。可能和PCA相关。我们发现食管手术后心因性反应发生率最高,其次为肺部和纵隔手术。可能和手术创伤的大小有相关,有待于进一步研究,而应用PCA发生心因性反应的几率要高于非PCA组。无论是否应用PCA,年龄越大,心因性反应的发生率越高。Psycho影响胸外科手术患者康复的主要因素4预防和处理(1)要做好患者的心理工作,使患者对手术有一个全面的认识(2)预防心脑血管系统疾病。(3)术前、术后加强抗感染治疗,同时维持水、电解质平衡(4)术前应熟悉病情,详细制定手术方案,以便在手术中有的放矢,缩短手术时间。(5)术前尽可能纠正患者的贫血和低蛋白血症,使患者保处于一个最佳状态接受手术。(6)加强护理,创造良好的休息环境也是预防精神障碍发生的一个重要措施。当术后出现心因性反应时,首先应停止使用PCA,再给予心理治疗。大多数患者在处理后症状均可得到缓解。如症状无缓解,则应警惕有无器质性疾病的可能。必要时应用镇静药物。Psycho影响胸外科手术患者康复的主要因素4CardiovascularAttack5胸外科术后出现心血管并发症有以下特点:(1)发病率高。(2)复杂、严重:表现为多种疾病合并,可以是本系统多种疾病如多种心律失常同时发生,心律失常合并心功能不全,高血压合并心律失常;也可以合并其他系统疾病如脑性心梗、离子紊乱、糖尿病无痛性心梗等。(3)术后不同时间发生的并发症不同:手术的0～3d以内,高血压、心律失常发生率最高，而心功能不全多发生在手术后3～6d,急性心肌梗死多发生在2～7d以内。CardiovascularAttack5胸外科术后出现心血管并发症有以下特点:(4)不典型-隐匿性