病案首页及国际疾病ICD-10编码培训

西安济仁医院刘阿仲二0一六年十一月病案首页及国际疾病ICD-10编码培训1、医院等级评审的重要内容2、医院医疗质量评价的新手段3、国家医疗支付方式改革的要求一、病案首页作用的变化医院等级评审评价的四个维度医疗质量管理检测主要指标时间指标2013年2014年2015年患者住院死亡率手术患者住院死亡率手术患者围手术期住院死亡率新生儿患者住院死亡率患者出院2-31天内再住院情况手术患者术后非计划重返手术室发生率出院患者压疮发生率与手术操作相关并发症发生率手术患者肺部感染发生率手术患者肺栓塞发生率患者出院当天再住院率DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率每一DRG的例均费用与总例均费用之比以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定DiagnosisRelatedGroupsPERSE“arenotareimbursementsystem;theyarenotaqualityassurancesystem;theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem;andtheyarenotaplanningsystem.”——DavidBurikandJohnG.Nackel.Diagnosis-RelatedGroups:ToolforManagement从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。——DavidBurik和JohnG.Nackel.《诊断相关组：管理的工具》临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、性别、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队患者病历首页ICD-10诊断（分出25大组）ICD-9手术方式ICD-9非手术治疗方式用药保守治疗方式年龄、并发症、严重并发症650余DRGs分组1111DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩效管理（一）医疗费用管理DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在美国老年医疗保险（Medicare）上的应用。美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计费单元是病人的一次住院（episode）。如德国、匈牙利等，也执行基于DRGs按病例付费制度新加坡，在按天计费制度中，利用DRGs进行风险调整在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用DRGs进行医疗机构的预算管理（二）医疗服务绩效管理目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的指标。著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。维度评价内容相应指标能力1.医疗服务的广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI）效率3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数安全5.医疗安全低风险病例住院死亡率综合医院技术能力全面性测评BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖18个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。评估内容相应指标7.医院危重病例救治能力评价病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”综合评分以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测原北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布；2014年将结果向全社会公布；评价临床重点专科；利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。医院质量绩效评价应用22制订政策部门政策弊端发改委医疗服务项目、药品政府定价物价与成本背离，医院追求高利润项目社会保障部按项目付费医院叠加项目，造成过度诊疗财政部对公立医院投入减少，允许以药品、耗材批零差价（以药养医），开展特需服务弥补投入不足药品、耗材开支居高不下，公益性淡化目前医疗付费政策及其弊端例一–主要诊断I21.1心肌梗塞–DRGF60B,价格2900€€•例二–主要诊断I21.1心肌梗塞–其他诊断肺炎,心衰,脓毒症–DRGF60A,价格4400€€•例三–主要诊断I21.1心肌梗塞–其他诊断肺炎,心衰,败血症–操作PCI术，心脏导管–DRGF24A，价格7800€€–额外的机械通气10天，总价格18300€€DRG在德国目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分组的各项数据）主要来源于病案首页–同病-----不同的诊断和疾病编码–不同病---相同诊断和疾病编码–编码的精度不足–治疗方式相同，上报不同–治疗方式不同，上报却是相同l规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目前我国迫切需要解决的问题。三、病案首页易发生问题的项目（一）入院病情（二）切口（三）离院方式（四）31天再入院计划（五）颅脑损伤患者昏迷时间我院目前病案首页现状1、重度损伤原因处填（--）共1124份病历。2、出入院日期填写错误；例：109681儿科,2015年9月3日出生，2015年7月1日入院。3、妇产科705份病历新生儿体重未填，儿科共13份病历入院体重未填。4、共161份病历身份证号码填写错误（少位）；39份病历无联系方式；800多份病历邮编不准确（错填或少位）。5、共39份病历实际住院天数错误。6、数份病历在新生儿体重处填1g。例：103133内科三，66岁，新生儿体重1g；107098新生儿、113061外科三，入院体重1g；7、共181份病历主要诊断码有误，妇产科共230份病历无分娩结局码。8、共1600份病历编码错误，例：111169内科二,ICD编码I1004（无·）9、共3975份病历其他诊断有误；11份病历外因码写主要诊断码.例：113087妇产科、108146外科三10、妇产科共5份病历主要诊断成人码写为儿童码；例：10354511、共36份死亡患者病历未填死亡时间，是否尸检处不能填-。12、104732眼科，病理诊断不能打（---）13、共9704份病历手术编码错误14、手术编码日期不对，编码少位数。15、共3001份病历住院次数填写为0。1、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。只能是一个“-”。2、“第次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数，不能空，需填写阿拉伯数字。3、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。4、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。不能填“不详”“未提供”“未带”…….。5、入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。重点是急诊手术病人，此项内容非常关键。6、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。“1”必须是初步诊断明确提到；“2”必须是初步诊断提到且未确定的（待查、可疑、待定、？）；“3”指新发现的诊断，即修正、补充等；“4”指新发生的诊断，主要是并发症、合并症及病情终末综合征等，负性事件多从此统计。7、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。8、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”，死亡患者必须填内容。9、手术级别：一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。10、离院方式：医嘱离院（代码为1）；医嘱转院（代码为2）：如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称；医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。一般应有“自动出院告知书”或“放弃治疗告知书”。11、是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。此项内容很重要，是评价医院质量水平指标“重返手术率”的关键。12、颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。2020/7/10421、什么是ICD？①国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases)的缩写②世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法③分类疾病的国际统一标准④我国死亡和疾病统计分类的国家标准(GB／T14396—2001)四、国际疾病分类基础知识2020/7/10432、为什么要使用ICD？①卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息②“三甲”复评疾病分类的核心条款之一③按病种付费——诊断相关组(DRGs)④重点临床专科申报⑤医疗保险结算⑥制定临床路径方案⑦医疗质量管理信息⑧医疗、教学、科研统计⑨疫情、死因、肿瘤及慢性疾病统计⑩国际、国内交流……2020/7/1047（一）疾病分类的概念病案——信息库疾病分类、手术操作分类——钥匙分类：是根据客观事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列、组合的方法。疾病分类涉及多个学科，它是将原始资料加工成为信息的重要工具。2020/7/10481、疾病命名：是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。例如：急性阑尾炎（K35.900），它既表示疾病的发生部位在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急性炎症。2020/7/1