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技工学校（院）考生体格检查表市（区）：县：报考号：姓名性别出生年月婚否照片准考证号民族文化程度籍贯现在住所及通讯处原毕业学校既往病史（以上由考生如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见（签字）1．眼科2．耳鼻喉科3．口腔科左左矫正度数其他眼病辩色力耳听力右公尺耳疾左公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭牙齿其他口吃外科身长公分体重公斤皮肤医师意见签字淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他外貌异常内科血压毫米汞柱心率次∕分医师意见签字发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心肺及血管腹部器官肝脾其他化验检查（要附化验据）血肝功尿胸部放射线检查医师签字其他检查体检结论负责医师签字（盖章）体检医院意见体检医院（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）备注说明1、既往病史一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，既使以录取入学，也将取消入学资格。2、已经达到体育锻炼标准的，在备注栏内说明。体检日期年月日