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处方点评及用药案例分析吴忠市人民医院药剂科1234门诊处方点评及分析2《医院处方点评管理规范(试行)》1病区用药医嘱点评及分析3《处方管理办法（试行）》不分章节28条《处方管理办法》八章六十三条并增加了两个附件：⑴处方标准⑵处方评价表内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视第三十七条“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2010年2月10日卫医管发〔2010〕28号《医院处方点评管理规范（试行）》总则评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌适宜性处方点评的实施门急诊处方：抽样率≮总处方量的1‰点评绝对数：≮100张／月病区用药医嘱单：抽样率(按出院病历数计)≮1%点评病历绝对数：≮30份／月处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期年龄诊断药品品种抗菌药注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理(0/1)存在问题(代码)12345………………总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=处方点评的实施医院应逐步建立健全专项处方点评制度据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物进行点评合理处方不合理处方不规范处方处方点评的结果用药不适宜处方超常处方—新生儿、婴幼儿未写明日、月龄—处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨—未写临床诊断或临床诊断书写不全—未使用药品规范名称—药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清—用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句—修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名—医师签章不规范或与签章留样不一致不规范处方—未写临床诊断或临床诊断书写不全—未使用药品规范名称—单张门急诊处方﹥5种药品—处方用量:门诊﹥7日,急诊﹥3日,延长未注明理由—药师未审核处方适宜性—麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定—抗菌药物未按照临床应用管理规定开具—西药、中成药与中药饮片未分别开具—中药饮片未按要求开具不规范处方遴选的药品重复给药剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物联合用药用法、用量适应证配伍或相互作用用药不适宜处方超常处方无适应证用药开具高价药超说明书用药开具2种以上药理作用相同药物无正当理由门诊处方点评及分析用药与临床诊断不符病区用药医嘱点评及分析一般情况男，72岁，70Kg主诉突发右侧肢体无力、意识不清15h入院前突发右侧肢体无力倒地,呼之不应,左侧肢体抽搐,约3分钟缓解,仍意识不清现病史既往史高血压病20年，否认药物过敏史查体T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反应,右侧病理征(+)辅助检查头颅CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死检验报告WBC12.8×109/L，中性97.7%，钾5.5mmol/L，钠129mmol/L，肌酐200µmol/L诊断：脑梗死；肾功能受损1.20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2.灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt3.奥扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4.依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5.头孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt6.珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7.曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射用脑蛋白水解物曲奥：注射用脑蛋白水解物男，72岁，70Kg，肌酐200µmol/L20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用药分析：甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘露醇125ml静点与托拉塞米20mg静推，交替应用，qd，ivgtt奥扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用药分析：灯盏细辛：其酚酸类成分可能游离析出，不宜和酸性较强的药物配伍灯盏细辛与5%Glu存在配伍禁忌——《400种中西药注射液临床配伍检索表》脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致脑内盗血和加重脑水肿。奥扎格雷：成人40～80mg/次，1～2次/天男，72岁，70Kg，肌酐200µmol/L依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt用药分析：可致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用原则上必须用生理盐水稀释(说明书)脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤72岁，WBC12.8×109/L，中性97.7%头孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用药分析：头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素常用量：4～6g/日，分2～3次静脉滴注肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量老年人，剂量减至正常量2/3～1/2，应＜3g/日肌酐200µmol/L，有抽搐史用药分析：珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢急性期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤禁忌：1.癫痫持续状态；2.严重肾功能不良者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt案例1小结用药不合理之处重复给药用法用量药品遴选配伍禁忌一般情况男，18岁头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐20天查体辅助检查CSF：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波浅昏迷、双侧babinski征(+)主诉病程予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙星治疗，静滴20分钟后，出现抽搐发作诊断:病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.鲁米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt用药分析：氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确用药分析：喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者惊厥是喹诺酮类药对CNS的严重毒性作用左氧氟沙星禁忌：癫痫案例2小结用药不合理之处不良的相互作用用药禁忌一般情况男，61岁发热4天，伴精神异常1天查体既往史T38℃，神清躁动，查体不合作，视乳头未见水肿，颈强直，脑膜刺激征(+)糖尿病3年主诉辅助检查腰穿压力＞330mmH2O，CSF常规示WBC510×106/L单核为主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培养(-)，结核抗体(-),PPD(+)诊断：结核性脑膜脑炎1.利福平0.45g，tid，po2.异烟肼0.3g，qd，po3.乙胺丁醇0.25g，tid，po4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt6.泼尼松10mg，qd，po7.维生素B610mg，tid，po用药分析：WHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍用药分析：患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗泼尼松10mg，qd，po维生素B610mg，tid，po结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应，减轻中毒症状，防止粘连VB6有助于防止或减轻抗结核药所致周围神经炎及VB6缺乏甘露醇125ml，q8h，ivgtt案例3小结用药不合理之处联合用药不适宜一般情况男，60岁右手麻木3年，进展加重4个月现病史四年前行胃大部切除术既往史右手麻木向上发展，渐左侧肢体麻木主诉腱反射减退，双髂骨以下音叉振动觉减退，跟膝胫试验欠稳准，Romberg征(+)检验报告VB12：30pg/ml，叶酸：3.84ng/ml查体诊断：脊髓亚急性联合变性维生素B12:30pg/ml，叶酸:3.84ng/ml1.维生素B12片：0.5mg，bid,po2.叶酸：0.1g，tid，po用药医嘱：用药分析：该患既往胃大部切除史，影响VB12吸收叶酸口服在空肠吸收VB12必须与胃底部壁细胞分泌的内因子合成稳定复合物，才可在回肠远端吸收建议：对该患者将维生素B12改为注射剂型案例4小结用药不合理之处给药途径不适宜一般情况男，18岁发作形式主诉脑电图发作性意识丧失伴四肢抽搐3年呈四肢强直阵挛发作，1年2-3次，在晨起比较明显全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波诊断：青少年肌阵挛癫痫卡马西平片0.1g，tid，po用药医嘱：用药分析：建议：丙戊酸钠0.2g，tid，po卡马西平[适应症]：对失神发作和肌阵挛发作无效卡马西平会加重肌阵挛肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、氯硝西泮、左乙拉西坦案例5小结用药不合理之处无用药适应症诊断：心衰高血压R:地高辛硝苯地平控释片干预原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%~45%，易引起心律失常。药师建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测药师对不合理用药干预案例诊断：胃炎神经痛R：钙尔奇D卡马西平多潘立酮西咪替丁干预原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，三者合用有待商榷；药师建议：调整用药为钙尔奇D卡马西平莫沙必利法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小或无影响）药师对不合理用药干预案例诊断：甲癣R：伊曲康唑患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。问题所在：皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。药师对不合理用药干预案例病例：患者男87岁脑梗塞医嘱：注射用灯盏花素50mg5%葡萄糖注射液250mlQD静注输液滴注时，药液发生混浊。药师对不合理用药干预案例各种注射用溶媒的PH值品名pH范围备注葡萄糖注射液3.2～5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5～5.50.9%氯化钠注射液4.5～7.0复方氯化钠注射液4.5～7.0含Ca2+乳酸钠林格注射液6.0～7.5含Ca2+复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6～6.5含Ca2+灭菌注射用水5.0～7.0