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姓名健康档案号后5位性别联系电话您是否患有高血压？①有②没有（不真实）请问有医生给您测过血压吗？①测过②没做（不真实）体检收费①是②否满意度调查：你对为你提供的健康管理服务是否满意①满意②不满意表格是否符合2011年版）要求：①是②否（不规范）《个人基本信息表》《健康体检表》《随访记录表》填写情况：①漏项、错误≥3项（不规范）②漏项、错误＜3项随访记录中随访次数: ①达到②没有达到（不规范）高血压患者健康管理档案是否规范：①规范②不规范年度最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)：/县（市）乡/镇/社区高血压患者健康管理核查表姓名健康档案号后5位性别联系电话表是否符合2011年版要求：①是②否（不规范）健康体检表填写情况①全部完成并有化验单（规范）②全部完成无化验单（不规范）③有一项及以上未完成，无患者或家属签字（不规范）④无实验室检查，但有患者或家属不愿意抽血检查的签字（规范）《个人基本信息表》《健康体检表》填写情况：①漏项、错误≥3项（不规范）②漏项、错误＜3项《老年人生活自理能力评估表》填写情况：①有，填写完整（规范）②有，未填写完整（不规范）③没有此表（不规范）老年人健康体检记录是否规范：①规范②不规范中医药服务情况①是②否（不真实）电话是否真实县（市）乡/镇/社区老年人健康体检、中医药服务记录核查表姓名健康档案号后5位性别联系电话您是否患有糖尿病？①有②没有（不真实）请问有医生给您测过血糖吗？①测过②没做（不真实）体检收费①是②否健康管理档案相应内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求：①是②否（视为不规范）随访记录表填写情况：①漏项、错误≥3项（不规范）②漏项、错误＜3项随访记录中随访次数:①达到2011年国家规范要求次数②没有达到2011年国家规范要求次数（不规范）年度健康体检表：①漏项、错项≥3项（不规范）②漏项、错项＜3项糖尿病患者健康管理档案是否规范：①规范②不规范年度最后1次随访记录中患者血糖值是(mmol/L)：/满意度调查：你对为你提供的健康管理服务是否满意①满意②不满意县（市）乡/镇/社区2型糖尿病健康档案核查表姓名健康档案号后5位性别联系电话档案内容：指《基本信息表》、《个人信息补充表》、《行为异常清单》、《知情同意书》、《线索调查表》、《健康体检表》、《随访表》、《患者的诊断证明》（家属或治疗单位自愿提供的诊疗相关信息）、其他（个案管理、复诊记录等）①全②不全（表格≥2项（不规范））体检情况：①完成全部体检并附体检结果②完成体格检查，有一项及以上辅助检查缺项，但有不同意辅查签字（规范）③完成体格检查，有一项及以上辅助检查缺项，且无不同意辅查签字(不规范)④未开展全部体检，有不愿意体检的签字（规范）⑤未开展全部体检，且无不愿意体检的签字（不规范）随访：2015年共随访次数①达到要求次数：单纯的精神发育迟滞一年一次，病情稳定一年四次，基本稳定与不稳定一年至少随访八次；②没有达到要求次数（不规范）表格填写情况：①漏项、错误≥3项（不规范）②漏项、错误＜3项体检是否收费最近一次随访时病情稳定①是②否管理①规范②不规范电话核实是否真实县（市）乡/镇/社区重性精神疾病患者管理档案核查表姓名健康档案号后5位性别联系电话表格是否符合2011年版求：①是②否健康档案填写情况：①漏项、错误≥3项（不合格）②漏项、错误＜3项体检收费①是②否居民健康档案记录是否合格：①合格②不合格③不真实满意度调查：你对为你提供的健康管理服务是否满意①满意②不满意县（市）乡/镇/社区居民健康档案核查表内容结果记录辖区常住人口人，户籍人口人培训情况：期次人次督导检查：期次人次档案是否使用2011版表格：是否档案是否按户管理：是否累计建立纸质档案份，建档率%，2015年新建份累计建立电子档案份，电子档案建档率%，2015年新建份随机抽取10份电子档案，真实份，失访份，完整合格份累计管理高血压患者例，管理率%，2015年新增例规范管理人，规范管理率%随机抽取10份档案，真实份，失访份，完整合格份，抽取的10份档案中最近一次随访血压达标人，血压控制率%累计管理糖尿病患者例，管理率%，新增例规范管理人，规范管理率%随机抽取10份档案，真实份，失访份，完整合格份，抽取的10份档案中最近一次随访血糖达标人，血糖控制率%累计管理65岁及以上老年人人，管理率%，2015年新增例完成全部体检和实验室检查人，规范管理率%随机抽取10份档案，合格完整份中医药保健人累计录入管理人，新增人，管理率%规范管理人，规范管理率%抽查10份随访记录，完整份，最后一次随访时病情稳定人高血压糖尿病老年人重性精神病黔南州2015年下半年基本公共卫生服务居民健康档案、高血压、糖尿病、老年人、重精工作督导表单位名称:（盖章）督导组成员:督导时间：基本情况居民健康档案