腹水

腹水（ascites）2015-04-25定义病因、病机分类临表诊断方法鉴别诊断护理腹水腹水定义腹水（ascites）是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。生理状态下，腹腔液50ml，当腹腔液200ml时为腹水。腹水原因其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等腹水发病机制全身性因素(1)血浆胶体渗透压降低；(2)钠水潴留；(3)内分泌障碍；局部性因素(1)液体静水压增高；(2)淋巴流量增多、回流受阻；(3)腹膜血管通透性增加；(4)腹腔内脏破裂。以肝硬化腹水为例肝硬化肝细胞功能障碍门静脉阻力增加内脏血管扩张低蛋白血症门静脉高压肝窦压力增加内脏毛细血管压力及通透性增加动脉充盈不足激活血管收缩和抗利钠因子水钠潴留自由水排出受损肾血管收缩淋巴生成超过淋巴回流腹水稀释性低钠血症肝肾综合症血浆胶体渗透压下降腹水临床表现症状：1.腹胀2.腹痛3.原发病症状体征：1.腹部膨隆2.腹块3.移动性浊音4.原发病体征确定腹水存在的方法（一）一、体格检查：移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddlesign）。确定腹水存在的方法（二）二、超声波检查B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区—水坑征可发现少至100ml量的腹水。确定腹水存在的方法（三）三、计算机X线体层扫描（CT）检查CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。(CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水)诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察腹水外观性质及作必要化验检查了解其性质。腹穿适应症：1.腹水原因不明，或疑有内出血者。2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。腹穿禁忌症：1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。5、妊娠。腹水实验室检查WBC计数和分类AMY结核菌涂片+培养细菌培养细胞学检查甘油三酯革兰氏染色LDH腹水分类1、腹水量：少量；中量；大量1、渗出液和漏出液2、血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient，SAAG）漏出液与渗出液鉴别要点鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/l30g/l葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100*106/l常》500*106/l细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水低梯度腹水(≥11g/L)(＜11g/L)肝硬化腹膜转移癌酒精性肝炎结核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移）胆汁性腹水暴发性肝衰竭肾病综合征Budd-Chiari综合征手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝SAAG对腹水的分类腹水的鉴别诊断浅黄色，透明或混浊血性腹水乳糜状腹水暗褐色按750RBC减去1WBC或250RBC减去1PMN计算剩下的WBC数甘油三酯浓度胆红素定量测定＜500≧500＜250≧250＜11≧11＜11≧11＜11≧11总蛋白＜25g/L总蛋白≧25g/L总蛋白＜25g/L培养单一微生物阳性TP＜10g/LGS＞500mgLDH＜225U/L腹水淀粉酶＞100发现肿瘤细胞送结核菌培养发现肿瘤细胞送结核菌培养无并发症的肝硬化心源性腹水肾源性腹水自发性腹膜炎继发性细菌性腹膜炎胰源性腹水伴门静脉高压的腹膜转移癌有门静脉高压基础的结核性腹膜炎腹膜转移癌结核性腹膜炎B超或肝活检胸片或心脏B超24h尿蛋白测定对抗感染治疗的反应腹部平片或钡餐或钡灌肠腹部CT找肿瘤原发病灶腹腔镜腹膜活检组织培养基上有分枝杆菌生长培养多种微生物阳性TP＞10g/LGS＜500mgLDH≧225U/L腹水外观特殊检测或纠正细胞计数WBC计数PMN计数SAAG（g/L）其他检查临床诊断确诊方法From:RunyonBA.Sleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEditionpp1310-1333≧50％PMN＜50％PMN护理1.休息体位：以舒适体位卧位为主，可取半卧位，大量腹水绝对卧床休息，协助病人改变体位，预防褥疮。2.饮食：足量蛋白质，维生素丰富，限制水钠摄入，给予低钠无盐饮食，腹水消退后仍限钠，避免腹水再次出现。3.多食含钾高的食物，预防低血钾。4.观察：观察病人精神状况，医`学教育网搜集整理生命体征，监测腹水消退情况每天，同条件同时间测量腹围并记录，电解质和酸碱平衡情况记录24小时出入量。