对比剂不良反应预防和处理

影像对比剂ADR的预防和处理措施引言引起对比剂ADR的因素ADR的预防及应对处理引言对比剂的使用日益广泛，对比剂用量在逐年递增；对比剂的安全性和合理使用广受关注；了解、预防ADR，是医务工作者和医药企业共同关心的问题；引言引起对比剂ADR的因素ADR的预防及应对处理引起对比剂不良反应的因素过敏体质肾功能情况年龄服用肾毒性药物既往对比剂不良反应充血性心力衰竭脱水情绪、心理因素不确定因素渗透压毒性化学毒性对比剂自身因素患者因素渗透作用的基本原理高、低渗溶液结果半透膜等渗溶液渗透压对红细胞的影响哪些ADR是对临床威胁最大，处理最棘手的？速发反应迟发反应瘙痒症瘙痒症荨麻疹荨麻疹血管性水肿血管性水肿脸红皮疹（斑疹、斑丘疹）恶心、腹泻、腹部绞痛轻微的多形性红斑鼻炎（打喷嚏、鼻溢）固定型药疹声音嘶哑、咳嗽呼吸困难（支气管痉挛、喉头水肿）中毒性表皮坏死松解症低血压、心动过速、心律失常移植物抗宿主反应心血管性休克血管炎心跳停止呼吸停止70%60%通常为轻度至中度一过性和自限性RingJ,MessmerK.Incidenceandseverityofanaphylactoidreactionstocolloidvolumesubstitutes.Lancet1977;1:466–469严重的致死性的引言引起对比剂ADR的因素ADR的预防及应对处理仔细阅读产品说明书不超范围使用充分告知，知情同意过敏试验日本对比剂安全委员会进行了一项离子型和非离子型对比剂小剂量静脉注射预测过敏试验的比较结果：预测的可靠性和敏感性均很低离子型为1.2%和3.7%；非离子型为0.0%和0.0%。说明用小剂量对比剂进行过敏试验，不能作出预测对比剂不做碘过敏试验的资料依据马丁戴尔药典默克索引美国医师床头手册FDA批准药品说明书欧洲对比剂安全委员会日本对比剂安全委员会美国网上处方手册中国药典2005版临床用药须知新编药物学16版SFDA批准药品说明书ADR风险评估既往有对比剂的全身不良反应，无论是中度，还是严重肾功能不全，血清肌酐水平升高，特别注意糖尿病患者充血性心力衰竭严重的哮喘甲状腺疾病正在用药，甲亢危象需要药物治疗的过敏反应年龄大于70岁充分水化使用对比剂前4h至使用后24h内给予水化水化可以采用水、0.9%氯化钠液或碳酸氢钠液补液量100ml/h（国外文献报道）补液方式可以采用口服，也可以静脉途径在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医师降低了对比剂的黏度及结晶颗粒，避免大量液体微粒在短时间内进入血管刺激静脉，减轻药物对血管的刺激，降低过敏反应发生几率。特别是冬季或季节交替之时药品加温配备恒温箱患者注射对比剂检查后留院观察30分钟后离开。取片条及各检查室外印有温馨提示：适量多饮水。不良反应的预防碘对比剂不良反应识别发生时间---注射药物后30分钟内为不良反应高峰期。90%严重和致死反应发生在注射后20分钟内。60%严重威胁生命的不良反应5分钟内开始出现轻微症状。对比剂不良反应临床分级1轻度不良反应:停止给药一般无需处理自行缓解。2中度不良反应:积极治疗使用药物治疗不良反应。3重度不良反应：必须进行紧急抢救，行心、肺脑复苏，行抗过敏休克治疗，通知临床科室共同参与抢救治疗。碘对比剂绝对禁忌1有明显甲状腺病症患者2对碘对比剂有严重反应既往史者3.鉴于怀孕期间应尽量避免接触放射线，除非医生认为必须，否则孕妇应该禁用碘对比剂相对禁忌证1肺及心脏疾病：肺动脉高压、心力衰竭、支气管哮喘建议使用低渗或者等渗对比剂2妊娠和哺乳妇女慎用3重症肌无力使用对比剂会加重病情4高胱氨酸血证可引发患者血栓形成和栓塞。非肾性不良反应危险因素1既往史：包括荨麻疹，支气管痉挛明显的血压降低抽搐肺水肿等2有哮喘史3既往有药物过敏史引起的过敏反应等对比剂外渗预防高危外渗患者：婴儿老人无意识和虚弱者长期放化疗或外周血管状态不好患者。预防措施预防措施：静脉注射时选择合适血管，细致操作。使用高压注射器时选用与注射流速匹配的穿刺针头和连通管选择注射位置时尽量为肘前或者前臂大静脉，避开手背，脚背或踝部血管。肾毒性反应的预防高危因素：1肾功能不全6低蛋白血症2糖尿病肾病7高龄3血容量不足8低血钾症4心力衰竭9R-球蛋白血症5使用肾毒性药物10使用大量对比剂预防措施1基础肾功能的评估，水化。2对比剂的选择及控制对比剂剂量。3药物治疗降低CIN发生风险。CIN对对比剂的选择及剂量1避免使用高渗对比剂2避免使用离子型对比剂剂量：1使用能达到诊断目的的最小剂量对比剂2最大对比剂用量=5ml×体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）对比剂使用时间间隔1避免短时间内重复使用碘对比剂。2二次使用对比剂建议≥14天(出自第二版对比剂使用指南)。预防小结通过积极和妥善治疗，绝大多数ADR患者可康复94-100%的重度ADR发生于用药后20分钟内注射对比剂的房间内应当配备可用的抢救药物和设备放射科医生、护士在开始的关键的几分钟内应当留在附近，接下来的30-45分钟也不要走远只要存在高危情况发生的可能，应当保留静脉通路知识的掌握、定期的培训，至关重要对比剂不良反应的处理临床症状轻度：面红、恶心、呕吐、瘙痒、头痛、风疹、心悸、轻度腹痛、轻度感觉异常等通常持续时间短，不需特别处理。中度：以上症状持续加重，支气管痉挛、肺水肿、喉头水肿、中度低血压、意识模糊以上经过适当处理后，对治疗反应良好。重度：低血压休克、意识丧失、心跳停止、呼吸停止对比剂急发型皮肤反应风疹血管性水肿对比剂迟发型皮肤反应斑丘疹红疹具体措施1停止注射对比剂。2通知影像值班医生、技术人员、护士及时为患者吸氧、测血压，建立静脉通道。3中重度患者通知急诊和麻醉医生到来之前，判断患者意识、心搏和呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要时行心肺复苏。4临床医生到达后迅速判断病人情况，实施救治，必要时行气管插管、心肺复苏及除颤等。急性不良反应表现处理1、恶心/呕吐：中度、一过性：支持疗法。严重、持续性：考虑适当用药止吐（如昂丹司琼、茶苯海明）2、荨麻疹：散发、一过性：支持疗法及观察散发、持续性：考虑适当肌肉注射组胺H1受体阻滞剂（如氯马斯汀）。3、支气管痉挛：1、氧气面罩给养（6~10L/分钟）2、β2受体激动剂计量吸入给药，深吸2~3次（如舒喘灵）。3、根据血压情况肌注肾上腺素。血压正常情况下1000肾上腺素，0.1~0.3ml（冠心病或老年患者适当减量儿童最高不（0.3mg）4、血压偏低1000肾上腺素，0.5ml儿童最高不（0.3mg）如需进一步治疗：请急诊科医生完成。4、喉头水肿：1氧气面罩给养（6~10L/分钟）2肌注肾上腺素，成人0.5ml（0.5mg）必要时重复使用。3请急诊科、麻醉科医生进行气管插管。5、低血压：单纯性低血压---1抬高患者下肢---2氧气面罩给养（6~10L/分钟）---3静脉输入液体：快速输入生理盐水或乳酸林格氏液---4如上述治疗无反应：肌注肾上腺素，成人0.5ml（0.5mg）必要时重复使用。低血压：迷走神经兴奋反应（低血压和心动过缓）---1、抬高患者下肢---2、氧气面罩给养（6~10L/分钟）---3、经静脉应用阿托平0.5~1.0mg必要时可在3~5分钟后重复应用，成人最大剂量为3mg（0.04mg/kg)儿童最大剂量不超过2mg（0.02mg/kg)---4静脉输入液体：快速输入生理盐水或乳酸林格氏液6、过敏样反应：1.请急诊科医生会诊2.必要时进行气道吸痰3.如果出现低血压则抬高患者下肢4.氧气面罩给养（6~10L/分钟）5.肌注肾上腺素，成人0.5ml（0.5mg）必要时重复使用6.静脉输入液体：快速输入生理盐水或乳酸林格氏液7.给与肌肉注射组胺H1受体阻滞剂（如苯海拉明25~50mg静脉给药）。迟发性不良反应（一）对比剂外渗：---1、多数情况下仅需要进行保守治疗抬高肢体使用冰袋冷敷密切观察。---2、如果怀疑发生严重损伤，请外科医生会诊（二）碘致甲状腺功能亢进：--通常发生时间很晚（数天或一周以后）--请内分泌医生会诊(三)对比剂肾病：---1.对症处理---2.密切观察，如其他原因引起的肾功能降低，科请肾病科医生会诊。---3.一般认为透析对于对比剂肾病无明显疗效。.（四）乳酸酸中毒：---1.监控肾功能（血清肌酐水平），血清乳酸水平和血pH值变化---2.及时发现乳酸酸中毒症状（呕吐嗜睡恶心上腹疼痛食欲减退呼吸过度倦怠腹泻口渴等）。---3.血液检查结果显示乳酸酸中毒：pH〈7.25且乳酸〉5mmol对比剂外渗的处理针对对比剂外渗，主要的处理原则有以下几点：A.立即停止注射，停机，拔针；拔针前尽可能回吸对比剂；B.抬高患肢，用30%-50%浓度硫酸镁湿敷、冷敷；C.如病情较重，适当应用抗过敏药，表面皮肤用“喜辽妥”涂抹D.通常72小时内可好转；如出现进行性加重，建议外科会诊；外科治疗严重的溢出损伤包括，皮肤溃疡、软组织坏死等，一般极为罕见。如发现以下症状，请立刻寻求外科支持。A.离子型对比剂溢出超过30ml，非离子型对比剂溢出超过100ml；B.皮肤水泡，溃疡；C.注射局部疼痛持续并加重超过2-4小时；D.患侧肢体远端感觉逐渐改变或持续异常；钆也“咬”人钆对比剂ADR比碘对比剂少见，但偶尔也可发生严重不良反应。处理原则和方法与碘对比剂相似。Page50预祝护士节快乐！ThankYou！HaveaNiceDay!