妇科手术后出血及手术并发症

妇科手术后出血及手术并发症复旦大学附属妇产科医院朱关珍一.全子宫切除后腹腔内出血、阴道残端出血妇科手术后出血?子宫切除术是妇科常用手术之一，可经腹或经阴道手术，由于子宫位于盆腔内，前有膀胱，后有直肠，周围与盆腔大血管密切相邻。术中如不注意解剖关系和盲目操作，易损伤血管，导致术中术后出血。在进行难度较大的子宫切除术，如子宫颈肌瘤、粘连紧密的子宫内膜异位症、晚期卵巢癌等，由于解剖层次不清，或肿块位于腹膜后无法直视下分离，只能钝性分离，以致流血多而止血困难。1.术后腹腔内出血：局部血管缝扎不牢固，或止血不彻底出血可来自骨盆漏斗韧带断端，子宫动脉结扎端，主韧带断端，阴道断端缝合处，一般发生在术后24小时。（1）血管退缩：断端过短或过宽，缝扎不紧，缝线滑脱，组织充血水肿，被结扎线勒断，于术后发生出血。（2）血管遗漏：缝扎断端时，遗漏边缘血管。（3）剥离面渗血：盆腔内广泛粘连，剥离面广，未彻底止血，造成术后出血。防治（1）一次结扎组织不宜过宽过厚，线结打紧，两次结扎加固。（2）术中宜保留线尾，勿过度牵拉。（3）组织断端的长度距线结0.5cm以上，以免滑脱。（4）骨盆漏斗韧带与圆韧带分别钳夹，缝扎，以免卵巢血管结扎不紧。（5）术后发现患者面色苍白，脉细弱，血压及血红蛋白迅速下降，阴道流血，先予以输血、输液，抗休克及止血等保守治疗。（6）腹腔内出血经保守治疗无效，需及时开腹，了解出血原因，并迅速准确找到出血点，予以结扎止血。2.术后阴道残端出血（1）早期阴道残端出血，发生于术后48小时内。?出血原因：局部血管结扎不牢固，或止血不彻底。?出血部位：子宫动脉下行支和阴道动脉上行吻合处，阴道顶端两侧角静脉丛。防治（1）处理子宫主韧带后，与阴道动脉上行支和子宫动脉下行支吻合处，钳夹阴道旁组织，以7号丝线不贯穿阴道粘膜，加固缝扎阴道侧角，避免阴道侧角出血。?（2）早期残端出血少，应用止血药或局部压迫止血，出血多时尽早争取阴道出血处缝合。如缝合无效，且出血较多则作经皮股动脉穿刺，髂内动脉超选择插管栓塞治疗，能有效控制出血。（2）晚期阴道残端出血，发生于术后48小时~3周。?出血原因：血栓脱落，缝线溶化，残端感染和肉芽形成。防治：①缝线溶化，残端出血，发生于术后1~2周。其发生与缝线质量有关，以前应用肠线缝合易发生缝线溶化，目前用Dixcon缝线缝合阴道残端缝线溶化出血率下降。?经阴道清除裸露缝线，局部双氧水冲洗，涂以龙胆紫3~5天后创面干燥止血。②残端感染出血，发生于术后1~3周。?其发生与术前阴道清洁度，术中阴道残端消毒，术后抗菌素选用有关。由于阴道细菌以厌氧菌为主，故术后选用甲硝唑及双氧水。?局部应用双氧水冲洗后以磺胺粉换药，控制感染后止血。③残端肉芽致出血，发生于术后2~3周或更长。?其发生与阴道断端缝合方式和术前术后阴道炎有关。当全层阴道连续缝合，使缝线显露于阴道粘膜外刺激肉芽形成，故采用浆肌层缝合阴道残端可减少残端肉芽形成。?应用微波摘除肉芽后凝固止血。二.宫颈活检、锥切、激光后出血1.宫颈活检?从宫颈病变处切下小块组织，固定，切片，染色，显微镜下检查，最后作出诊断?指征（1）宫颈细胞刮片异常（2）宫颈糜烂，可疑恶变者。宫颈活检后创面出血原因（1）经前取材.由于宫颈组织充血，水肿，钳取处易出血。活检应于经后取材。（2）宫颈炎：由于腺上皮增生，伴宫颈组织充血，水肿和间质增生，钳取后易出血。（3）宫颈恶变：组织脆，血管丰富，钳取后易出血。宫颈活检后创面出血治疗（1）消毒纱布压迫止血，待无活动性出血后，宫颈表面紧塞一带线棉球或纱条，24小时后自行取出。（2）仍有出血者则可应用止血粉，磺胺粉，明胶海绵加纱条压迫止血。（3）口服抗菌素。2.宫颈锥切?锥切：在宫颈病灶外0.3~0.5cm处作一环形切口，逐渐向宫颈顶部作锥形切除，使颈管组织呈锥形切下送病理检查。适应征（1）宫颈刮片多次异常，活检未能发现病变者。（2）重度宫颈炎，治疗无效者。（3）宫颈重度不典型增生（4）宫颈活检为原位癌，确诊无浸润。锥切后出血（1）发生于术时，需用肠线缝扎或电烙止血，纱布填塞，24小时后取出。（2）发生于术后数日，因肠线溶化松解，亦可因痂块脱落出血。?防治：（1）手术于经净后一周内进行。（2）术前排除全身出血性疾病。（3）采用局部压迫止血法，出血多时需用电灼或缝扎止血。3.宫颈激光?激光是一种光源，当光源会聚合可达一定温度，并能被生物组织吸收，短时间内强大的能量使组织凝结、烧灼、碳化和汽化。?激光刀头距病变组织2cm，对准子宫颈口，自中心向外作圆锥状烧灼，烧灼深度根据病变而定，可深达5~6mm，超过糜烂边缘1~2mm，使整个病灶烧灼达到汽化为止。?指征：（1）宫颈良性病变：宫颈糜烂，宫颈息肉，宫颈腺体囊肿等。（2）宫颈上皮内病变。?优点：（1）通过汽化可完全破坏和清除病变组织。（2）较小血管能烧灼，凝固可阻止出血。（3）对邻近正常组织损伤小，术后后遗症少。激光后阴道流血的防治：激光后阴道出血，常发生于术后2周之内（1）手术于经后一周内进行，术后保持会阴清洁。（2）治疗后禁性生活2月，禁盆浴及游泳。（3）宫颈创面痂皮脱落，底部毛细血管破裂渗血，出现血性分泌物，不需特殊处理。（4）深层痂皮剥离遇到动脉或静脉丛，或者患者血凝机制发生障碍可引起大出血，宫颈创面消毒后敷以消毒止血粉，纱条填塞压迫止血，24小时后取出，如仍有出血可用明胶海棉或碘仿纱条填塞，同时全身予以抗炎止血治疗。妇科手术后并发症一.术后肠梗阻?肠梗阻即肠内容物不能顺利通过肠道，引起一系列病理生理变化和临床症状，术后发生肠梗阻，临床上较常见。根据发病机理分为麻痹性和机械性肠梗阻塞。?麻痹性肠梗阻塞：腹部手术后由于麻醉，手术操作，脏器暴露过久，腹腔感染等刺激均可引起肠麻痹。?机械性肠梗阻：主要由于粘连引起肠梗阻，粘连性肠梗阻主要为小肠与盆腔腹膜粘连占85%，小肠与腹部切口粘连占15%。?粘连引起引起肠梗阻（1）肠管与腹壁粘连固定。（2）肠管粘连成团。（3）粘连肠管折叠。（4）局限性粘连肠管牵拉成角。（5）粘连带压迫肠管。?临床表现?症状1.腹痛.阵发性腹痛，由于梗阻以上部位的肠蠕动增强引起，腹痛时出现肠型或肠蠕动，肠鸣音亢进，麻痹性肠梗阻腹痛不明显。2.呕吐.阵发性呕吐，高位小肠梗阻，呕吐频繁，吐出物为胃液，十二指肠液及胆汁。低位肠梗阻，呕吐物为臭味的粪样物。3.腹胀：高位小肠梗阻腹胀不明显，低位小肠梗阻全腹膨胀，常伴肠型。麻痹性肠梗阻全腹膨胀但不伴肠型。4.排便排气停止：完全性肠梗阻排便排气停止。?体征?早期肠梗阻：术后即出现。腹壁柔软，膨胀肠袢有轻度压痛，内含气体和液体，可听到振水声。?晚期肠梗阻：术后一周以上。腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可听到气过水声，全身乏力，脱水，严重缺水时可呈休克现象。辅助检查?化验：由于失水和血液浓缩，血红蛋白，红细胞压积，白细胞计数增高，尿比重增高。晚期电解质浓度渐渐下降，出现代谢性酸中毒。?X线：梗阻4~6小时后，小肠肠袢充气，晚期出现多个液面，结肠内气体减少或消失。治疗?非手术治疗1.胃肠减压.减轻肠腔膨胀，恢复肠壁血循环。2.纠正水和电解质紊乱.补充水和电解质，血浆及全血。3.抗感染.抗菌素，甲硝唑等。麻痹性肠梗阻可经非手术治疗痊愈。粘连性肠梗阻，经非手术治疗未缓解者则手术治疗。?手术治疗：1.去除肠梗阻病因。2.肠切除吻合术。3.短路手术，梗阻近端与远端肠管行端侧吻合。4.肠造瘘术。预防1.手术操作细致，用湿棉垫包裹肠管。2.术中避免不必要的钳夹，不用干纱布，缝合时用细针细线，减少组织损伤。3.手术创面尽量腹膜化，腹膜不宜缝合太紧，以免局部缺血，形成粘连。4.大网膜覆盖腹部切口下，减少小肠粘连。5.术中确切止血，关腹前吸净腹腔内血液。二.血栓性静脉炎、肺栓塞?血栓性静脉炎是静脉壁有不同程度的炎变与增厚。管腔内有血栓形成，血栓与静脉壁粘着较紧不易脱落。?深静脉血栓形成.由于血流缓慢造成内膜缺氧变性，和血液高凝结状态引起血栓与静脉壁轻度粘连，易于脱落。?肺栓塞.由于肺动脉或其分支被血栓堵塞所致，70%~90%由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，以下肢深静脉血栓为主。静脉血栓形成的条件?19世纪Virchow认为：1.血流缓慢：可使血液中有形成分-红细胞、白细胞、血小板停滞于血管壁，给血栓形成造成机会，并使已激活的凝血因子不易被循环的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白的形成，促进血栓发生。2.静脉壁损伤：血管内皮损伤，释放补体及血浆酶元激活剂等，进一步促进凝血和血栓形成。3.血液高凝状态：血液成分改变，如凝血因子增多，激活，使其处于高凝状态，形成静脉血栓。现代研究认为?以静脉内皮损伤为最重要的作用?机械性损伤，长期缺氧，免疫复合物沉积，引起静脉内膜下方胶原组织暴露，促使血小板附着和聚集，激活血凝反应，静脉血栓形成。?下肢静脉血栓形成病因是术后常见并发症，西方国家报道其发生率为30~50%，我国为2~6%，在我国妇产科尚未引起足够重视。1.手术时麻醉致周围静脉扩张，血流减慢，下肢肌肉完全失去收缩功能。下肢血栓形成以小腿深静脉常见，因比目鱼肌内静脉窦内血流是靠肌肉收缩作用而向心回流。另一好发部位为髂股静脉，以左侧多见。可能与左髂总动脉跨越左髂总静脉，使血管受压有关，且左下肢静脉回流途径较右侧长而曲折。2.手术后卧床，下肢肌肉处于松弛状态使血流滞缓。3.妇科大手术，时间长，失血多，血容量不足，脱水，可使血流粘稠度增加，促进血栓形成。4.阴道手术病人，取膀胱截石位，两腿位置不适，尤其手术时间较长，下肢静脉受压，回流不畅，术后发生静脉壁损伤。5.术后患者抗凝血酶III，蛋白C和纤溶酶元的血浆水平下降，促进血栓形成。临床表现1.浅静脉血栓性静脉炎：受累静脉局部红、肿、热、痛的炎症表现，检查静脉可触及条索状物，局部疼痛及压痛，一般疼痛在2~4周减轻或消失。2.深部静脉血栓形成：常见于小腿肌肉静脉丛，多发生于手术后，常位于左下肢，可能为左髂总动脉跨越左髂总静脉，使之受压有关。开始小腿后方轻度疼痛，沉重感，站立时加重。足背屈曲小腿疼痛（Homan征阳性）。血栓扩展至髂股静脉，受累侧下肢疼痛，肿胀，浅表静脉曲张，体温升高，腹股沟区相当于股静脉处局部压痛，明显肿胀。3.肺栓塞常见症状：突发呼吸困难，胸痛，胸闷，惊恐，咳嗽，咯血，泡沫粉红色痰，晕厥等。检查：呼吸增快，紫绀，心动过速，颈静脉怒张。病变肺可闻及干、湿罗音及哮鸣音，胸膜摩擦音及肺血管杂音。辅助检查?深部静脉血栓形成1.阻抗体积描记法，根据静脉血容量的改变可引起下肢电阻抗的改变。于大腿近端捆上袖带打气50ton，然后将袖带迅速放气，正常肢体的血流可以快速外流，容量减少，外流波形延长，提示静脉血栓形成。阻抗体积法是肢体对静脉暂时性堵塞的体积反应。2.多普勒超声检查，以超声波检查血流速度。静脉阻塞处的远近端均无血液流速的响声。根据管腔内血栓产生血流改变的道理，将探头放在静脉血栓的近侧，在远侧加压，若不能测到静脉血液流速增强信号即提示两者间有阻塞。彩色多普勒血管显像仪可准确观察血栓部位，血栓形态，管腔内阻塞情况，血流状态，血管壁的病损改变。3.静脉造影：足背静脉注射造影剂，直接观察下肢静脉系统，于股静脉补加注射造影剂，可以观察髂股静脉系统，栓塞处表现为充盈缺损或不显影。4.血流速度描记仪：测不出血流波形曲线。5.静脉压测量：患肢静脉压上升大于2.0kpa（20cm水柱）正常平卧时，上下肢静脉压小于1.4kpa。肺栓塞1.胸片.肺浸润或梗塞影，肺萎缩致膈肌抬高，肺动脉横径变宽，右心室扩大。2.心电图.一般正常或窦性心动过速，亦可出现部分或完全性右束支传导阻滞，右室肥厚。3.血气.缺氧与过度换氧导致PaO2及PaCO2下降。4.CT、MRI：可提供肺血管结构，肺实质的信息，可显示血栓部位、形态及其与管壁关系和内腔受损情况。5.肺动脉造影：肺栓塞时造影可见动脉管腔充盈缺损，及造影剂在管腔内突然被截断。治疗1.支持疗法：患肢抬高，使静脉回流。急性期卧床，避免活动及用力，以防血栓脱落。卧床时可变换下肢位置，足部伸屈活动。1~2周炎症消退可起床活