术前讨论、病历讨论记录

术前讨论、病历讨论记录新《病历书写规范》补充广州中医药大学第三附属医院刘冬菊术前讨论记录•术前讨论记录:是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。•讨论内容:包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论作用•可以及时发现诊断不足的地方和治疗中可能存在的问题。往往在讨论中对手术的选择，病人情况变化的预见等也有进一步的认识。•通过讨论可以发挥集体的智慧，可以交流经验、互相学习，把大家的经验和识知都贯彻到治疗中,提高临床技术水平。•通过讨论不仅可以提高医生的临床工作能力，并且能培养认真负责严肃对待医疗工作的态度。•术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。•内容包括:简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前小结术前小结•简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小,无压痛，双侧附件区无压痛,未及明显包块。B超示：子宫不规则增大，子宫肌瘤•术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；•西医：子宫肌瘤•手术指征：1、病史：发现盆腔包块一年余•2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小,无压痛，双侧附件区无压痛,未及明显包块。3、辅助检查：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫肌瘤•手术名称及方式：经腹行子宫次全切术•麻醉方式：硬膜外麻醉•注意事项：术中注意输尿管走行，确切止血，术后密切观察生命体征变化及时处理。术前病人无不适主诉，生命体征平稳，心肺听诊正常。新《病历书写规范》补充•国家卫生部网站通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。•有创诊疗操作记录•常规会诊意见记录•手术安全核查记录•麻醉术前访视记录•麻醉术后访视记录•病危（重）通知书有创诊疗操作记录•有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。•内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名•2006-2-17-23:30诊刮记录•今日在无菌操作行诊断性刮宫术，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，放置阴道窥器，见子宫口光滑见有多量血流出，宫颈外口见环尾丝，消毒宫颈，取出母体乐，刮宫颈管一周，未刮出明显组织，探宫腔深9cm，依次扩张宫颈，全面搔刮整个宫腔，宫内壁规则，刮出增厚的内膜组织约10g，手术顺利，出血15ml，术中患者无不良反应，术后给予抗炎、缩宫、补液等对症治疗，观察病情变化。刘冬菊常规会诊意见记录•常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。手术安全核查记录•手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。麻醉术前访视记录•麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。•过去，在一般病人病历内难以见到麻醉前评估，一旦发生纠纷，再到麻醉科寻找，其客观性难以符合证据要求。•麻醉前访视这项工作在各医院已经纳入医疗常规，但未列入有法律效力的文件中。•新的《规范》填补了这一盲区，保证了麻醉资料在同一病历内的完整性和真实性。麻醉术后访视记录•麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。病危（重）通知书•病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。•避免了过去很多医院只对病危患者下发通知书，对病重患者不发通知书，以至于病重患者死亡后，家属因不知病情重、对死亡无思想准备而与院方发生纠纷的事情。事实上，从家属的知情同意和病情预后角度看，病重完全应该告知家属，以确保和谐的医患关系，避免医疗纠纷。•内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。打印病历内容及要求•打印病历：是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。•医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。•打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历讨论•疑难病例讨论•死亡病历讨论•临床教学病历讨论疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、主持人小结意见等。•疑难重症是指患者因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常，危及患者生命的病例。•各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务部，由医务部负责组织相关专家进行院内疑难重症病例讨论，必要时或应患者家属请求吸收院外专家参加。•疑难重症病例专家讨论程序：•由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。•死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。•内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。临床教学病历的讨论•临床病例讨论的作用：•病例讨论是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。•通过病例讨论可以加强基础知识、基本技能的掌握及运用,建立和完善正确的诊断思维,提高临床诊疗水平和理论水平，培养医学生的创新能力。对参与讨论学生的要求•复习准备讨论的病例相关的理论知识。•查找相关疾病的有代表性的文献及目前的进展。•发言提纲及针对病例至少一个的相关的问题。•正在住院的病例由主管病床的学生负责汇报病例摘要（应有比较完整的临床资料如病史、体格检查、专科检查、辅助检查及诊疗经过等）。•病例讨论内容的要求•应包括疾病诊疗过程的每个环节，如：该病例的临床特点、发病机制、诊断依据、诊断与鉴别诊断、目前的诊疗计划、进一步的治疗处理、可能的预后等。•问题的提出：可以是一个很具体的现状问题，也可以针对病例的一个有意义的假设问题。病例讨论举例病例病例摘要：病人，23岁。因“人工流产术后11天，下腹疼痛、发热3天”于入院。病人11日前因孕6周在个体诊所行人工流产术(具体情况缺资料)，术后出血3天停止，进食温热食品后于第6天开始又有阴道少许出血，伴右下腹隐痛，期间服用先锋霉素Ⅵ抗炎，但症状无明显改善。3天来腹痛逐渐加重并发热，腹泻3次/日，现全腹疼痛明显，发热，腹泻。末次月经为1999年7月13日，平素月经规则。既往无特殊病史。未婚，有性生活史。体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、血压98/62mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等，心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情况未发现异常。腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。妇科检查：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭秽，宫颈充血，举痛及摆痛明显，子宫后倾，大小正常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不清包块，触痛明显。实验室检查：血常规：血红蛋白1００g/L、红细胞3.9×1012/L、白细胞19.3×109/L、中性0.93、淋巴0.37、单核0.02、血小板154×109/L。血型A型。尿常规：白细胞500/L、红细胞250/L。尿妊娠试验阳性。•学生1：人工流产中的具体情况？（不详）•学生2：明确病人是否有消化道疾病史(如慢性阑尾炎、消化道溃疡、胆囊炎等)？（无）•学生3：病人流产后是否有性交史？（无）•学生4：腹痛腹泻的性质及伴随症状，如恶心呕吐、呕吐物的性质、阴道流血情况等。•学生5：3天来的治疗情况（静滴PG及甲硝唑3天）•带教老师：为什么要补充这些问题？（没有同学提出病人的脉象、舌象！）讨论1需要补充哪些临床资料?•发病时间：流产后•发病的可能诱因：流产、饮食•临床症状：发热、腹痛、恶心、呕吐、阴道少许出血•体征：腹膜刺激征、妇科检查有阳性征•辅助检查：血尿常规均有感染象、HCG（+）讨论2病人的临床特点？•急性盆腔炎•急性阑尾炎•消化道溃疡•急性胃肠炎•盆腔脓肿•异位妊娠•不全流产合并感染均针对自己的诊断提出依据讨论3初步的诊断及依据？教师分析总结：•①病发于人工流产术后，并且有感染征象；•②腹膜刺激征明显；•③妇检发现右附件有包抉；•④血常规提示感染严重。•入院诊断：1盆腔脓肿？2急性盆腔炎？3人流不全合并感染？学生：•继续抗感染，用罗氏芬。•B超检查、HCG定量、腹部平片•剖腹探查•腹部穿刺•内外科会诊•病重通知（无一位同学提出中医的治疗问题！！）讨论4如何处理？教师分析点评：•抗炎治疗已达72小时，病情虽无进一步恶化，但脓肿较大，建议立即行手术治疗。•对病人及家属讲明病情，取得配合。•术后继续抗感染，有细菌培养结果则选用敏感抗生素，同时加强中医的辨证治疗（内服、灌肠等）。•术中情况：右输卵管卵巢脓肿11cm×10cm×9.5cm，子宫表面及部分结肠表面均有脓苔，子宫后壁与直肠及左附件粘连。分离后见左卵巢、左输卵管表面充血略肿胀，未发现有积脓。行右附件切除术，术程顺利。•学生：需要，右下腹。•教师：不要采用腹壁口，而是采用经子宫直肠窝-阴道后穹窿胶管引流，若病灶严重可用双管，为什么?讨论5腹腔是否放引流？部位选择？带教老师总结：•盆腔脓肿由急性盆腔炎发展而来，是妇科常见的急腹症之一，包括输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿、结缔组织间隙脓肿及急性盆腔腹膜炎脓液积聚在子宫直肠窝形成的包裹性脓肿。•若脓肿破裂，脓液向腹腔扩散，可引起严重的急性腹膜炎甚至败血症，严重者危及生命。但并非急性盆腔炎都会转变为脓肿，关键要在发病初期及时有效控制感染(此阶段中医药的疗效有良好的疗效)。•本例病人在术后已有感染表现，在急性发作3日后再诊治，失去早期治疗的时机，而发展为更严重的盆腔脓肿。对于盆腔脓肿的诊断一般不会太困难，但有时与较低位阑尾脓肿难以鉴别，往往剖腹才能明确诊断。•盆腔脓肿的治疗问题，大多数学者均认为及时的手术治疗是迅速而有效的办法。若脓肿已破裂，则随时手术；若脓肿未破，则可先抗炎48~72小时后，再行手术治疗。对于位置低而且局限的脓