搜索
广西壮族自治区人民医院朱蔚琳术中心脏骤停的原因、预防及应急预案术中心脏骤停发生率小概率事件心脏骤停率：5.6/10000；相关死亡率：58.4%；最严重的不良事件：手术间及术后麻醉复苏室。(2010-2013，芝加哥大学)Nunnallvetal.AnesthAnalg.2015,120(2):364-70术中心脏骤停发生率另一组调查：非心脏手术的心跳骤停发生率为3/万。术中心脏骤停原因-心脏为什么会停下来？心肌氧供需平衡心脏电节律的改变心脏神经调节酸碱、电解质心肌氧平衡影响因素：做起来需细心，术中维持一个动态平衡：在心脏手术中，有些年轻医生不解，刚才还好好的，为什么突然血流动力学变化---所以对于重病人，代偿能力有限时，要做到动态平衡。心肌氧耗增加心肌氧供减少心率增快:1）容量不足，2）贫血，3）低钾，4）酸中毒，5）二氧化碳储留，6）心肌收缩功能抑制等冠脉血流减少:1）心动过速，2）动脉舒张压降低，3）前负荷增加，4）二氧化碳分压过低，6）冠状血管痉挛心室率张力增强：前后负荷增加氧供应减少：1）贫血，2）2,3-DPG减少，3）PO2降低心肌收缩性增加：外周阻力增加，动脉压明显升高外周阻力降低，心率稳定，即使血压升高或正常，不增加氧供识别高危心律失常心律失常多元性室性早搏R-ON–T室性心动过速Ⅲ度房室传导阻滞心室率缓慢的Ⅱ度房室阻滞术中什么因素易引起患者心脏病理生理改变、从而引起心脏骤停？在日常麻醉工作中应该关注哪些方面？术中心脏骤停相关因素分析术中心脏骤停相关因素分析患者基础情况相关外科相关麻醉相关部分麻醉相关NunesJCetal.Intraoperativeandanesthesia-relatedcardiacarrestanditsmortalityinolderpatients:a15-yearsurveyinatertiaryteachinghospital.PLoSOne.2014,12;9(8):e104041.（15年：1996-2010----老年患者术中）术中心脏骤停相关因素分析：其中基础最重要…--总发生率：100/10000,死亡率68/10000。基础情况相关：43.5/10000；ASA分级：I～II无麻醉相关并发症；ASAⅢ～Ⅳ级+急诊外科是最重要的骤停预测指标老年患者发生率高。NunesJCetPLoSOne.2014,12;9(8):e104041.（15年：1996-2010----老年患者术中）术中心脏骤停相关因素分析麻醉相关：3.26/10000；完全相关1例；导管脱出；部分相关5例；包括深静脉置管等；死亡（3例）；主要与气道管理及麻醉药物有关；##麻醉相关最近5年资料是0。说明我们麻醉可以做的更好更细一些。——提醒我们：麻醉相关心脏骤停也许是可以避免的。NunesJCetPLoSOne.2014,12;9(8):e104041.（15年：1996-2010----老年患者术中）心脏骤停麻醉相关因素分析椎管内麻醉：（特别蛛网膜下腔麻醉）Auroy等9万余例麻醉方法调查报告腰麻心跳骤停发生率为6.4/万。另一组调查心脏骤停报告：硬膜外麻醉为1/万；腰麻发生率则为7/万；（是发生在ASA分级高的患者吗？）ASA1级年轻患者（特别运动员体质）：腰麻发生率高--迷走神经亢进，主要危险是来源于对这类患者的忽视。心脏骤停麻醉相关因素分析腰麻所致心跳骤停特点：发生率较高；发生突然（有时可能防不胜防）；病人一般情况较好（ASA评分I级）；年轻人居多；手术较小。心脏骤停麻醉相关因素分析腰麻所致心跳骤停特点：心动过缓：交感神经的阻滞；回心血量的减少，引起迷走兴奋；当平面高于T４时，右心房压力下降53%。心脏骤停麻醉相关因素分析腰麻引起心动过缓/心跳骤停的危险因素：术前基础心率60bpm；ASAI级或III、IV级；近期服用β-阻滞剂药物；麻醉感觉阻滞平面T6；年龄50岁；ECG示P-R间期延长。--术前有2项或更多的危险因素存在，腰麻时这类病人属于高危人群。 心脏骤停麻醉相关因素分析全身麻醉：主要为麻醉药及气道管理两方面静脉药物：可能影响心肌细胞钙浓度；吸入麻醉药：多影响冠脉血流，糖酵解，ATP生成，但吸入中七氟醚麻醉深度：心肌抑制！气道管理：129例麻醉相关心脏骤停分析LocationsNo(%)Operatingroom91(71)Recoveryroom14(11)Inductionroom9(6)Intensivecare6(5)Generalward5(4)Intransit2(2)Imagingroom2(2)RuncimanWBetal.Crisismanagementduringanaesthesia:cardiacarrest.BMJQual.Saf,2005;14:e14.Table1Locationsofreportedcardiacarrests129例麻醉相关心脏骤停分析OutcomeNo(%)death25(19)morbidity3(2)recovered101(78)其中麻醉技术引起的心脏骤停无一例死亡Table2Outcomeofcardiacarrest129例麻醉相关心脏骤停分析Anaesthetictechnique11/129anaesthetictechniqueincombinationwithotheraetiological21/129circuitdisconnection（回路断开）inadequatebloodreplacement(容量)hypoxiaintransittotherecoveryroomintraoperativeaspirationofvomit（误吸）Swan-Ganzcatheterinsertionoesophagealintubation（胃管）endobronchialintubation（支气管）intravascularbupivacaineandadrenaline（静脉布比卡因，肾上腺素）narcoticpumpprocedureerro（微泵）duringsurgeryunderarmblock,（上肢神经阻滞）subclaviancatheterinsertionendotrachealtube(ETT)cuffpneumoperitoneumwithheadup（头高位气腹）RuncimanWBetal.Crisismanagementduringanaesthesia:cardiacarrest.BMJQual.Saf,2005;14:e14.Table3Anaesthetictechniqueofreportedcardiacarrests129例麻醉相关心脏骤停分析Drugrelated32inductionofanaesthesia13其中Suxamethonium(琥珀胆碱)9neostigmine（新斯的明）4Antibiotics（抗菌素）narcoticoverdose（镇静剂过量）46Table4Drugrelatedofcardiacarrest术中心脏骤停的预防窦缓是一个预警因素；重视外科操作：分离食管、贲门、胆囊、腹膜、下腔静脉压迫、气腹、松止血带、体位改变；下肢骨科手术后，松解止血带导致心动过缓的发生率为11%（42/373例），其中4%（15例）心率降至10次/分。重视麻醉操作：气管插管、双腔管插入、中心静脉置管、胃管等；蛛网膜下腔阻滞：容量与迷走兴奋；上肢神经阻滞的呼吸管理；全身麻醉的气道及麻醉深度。术中心脏骤停的预防重视高危人群：（ASAI级、年轻人、小手术、迷走张力过高等）。 前负荷下降：对迷走神经反射起着重要作用，维持前负荷的正常是预防心跳骤停的先决条件。 血管收缩剂应介入：当预先扩容仍不能维持前负荷的稳定时。 心动过缓时：阿托品、麻黄素、肾上腺素等药物的应用是可行的方法。 恶性心动过缓和心跳骤停者，肾上腺素应早期介入。小细节分享迷走N尽可能的抑制了吗？除了看（监护仪），用心听了吗？外科医生手术进展了解吗？体位改变注意容量变化了吗？充分寻求巡回护士的协助：特别一人看管房间，又要进行穿刺、操作时。必备的药物在手边吗？术中心脏骤停预防早干预非常重要：早干预1分钟，将可以预防心脏骤停的发生：急救药物是否离你最近？当出现恶性窦缓时，是否紧急叫停手术？是否让台上医生紧急启动胸外按压？病例剖宫产取出婴儿后，突然心率下降至45次/分，下降速度快，来不及去取阿托品，紧急叫停手术，让台上产科医生迅速胸外按压，心率很快升至75次/分。可见早期干预的重要性。。术中心脏骤停预防永远不要忘记呼吸管理及呼吸器！只要有麻醉就不要忘记呼吸管理及呼吸器；椎管内及神经阻滞均需要，手边至少要有呼吸球囊应急准备。术中心脏骤停应急预案流程经过前面诸多小心与努力，它还是停下了…,这时我们唯一能做的就是尽快启动应急预案，提前介入，将大大增加复苏成功率及减少复苏后并发症，改善生存质量。术中心脏骤停应急预案流程主麻叫停手术、紧急抢救、同时呼救1名高年资麻醉医师主持抢救紧急胸外按压--尽早除颤（台上术者）多名麻醉医师协助插管、抢救、监测专人记录麻醉抢救单准备除颤仪，抢救车，（多名巡回护士）遵医嘱用药、静脉通路通畅保留安瓿药瓶据实记录立即抢救→胸外按压—除颤→气管插管→遵医嘱用药→密切配合→对症处理→及时记录如何提高复苏成功率？。一、提高复苏成功率复苏人员越多越好！--快速反应，团队协作；缩短开始首次按压的时间；胸外按压通气设置好除颤器同时进行现场要有一名主要组织者！参加人员须分工明确，坚守岗位。二、心脏骤停快速诊断心电图：分为三种：室颤：占80-90%；心电机械分离；心室停顿：心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群。窦缓比窦速更易停搏动脉有创测压SPO290%持续心输出量测定、食道超声监测窦性-室早-室速-室扑-室颤窦性室早室速室扑室颤心室停顿三、电击除颤宜早除颤：室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率将增加7％～10％；可以盲目除颤。盲目除颤主要意义:争取时间，以便及早复苏；心脏骤停患者80-90%为室颤；一分钟内可连续三次除颤。早期血流动力学优化与目标导向治疗CVP8～12mmHgMAP65～90mmHgScvO2＞70%红细胞压积＞30%或血红蛋白＞8g/dL乳酸＜2mmol/L尿量＞0.5ml/kg·h氧输送指数＞600ml/min·m2内环境监测与管理血糖原理：检测高血糖或低血糖。不宜在低范围4.4～6.1mmol/L，增加低血糖的危险。(ClassⅢ)目标血糖8～10mmol/L。(ClassⅡb)2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南先电击or先按压2010年：应先进行1.5-3分钟的CPR,再除颤。2015最新版：对于成人心脏骤停患者，尽快除颤；不能立刻取得AED，开始心肺复苏；在设备提供后尽快尝试进行除颤。 2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南别再使劲按了！2010年胸外按压的下限：频率≥100次/分深度≥5厘米2015新的指南：按压速率为100-120次/分钟幅度至少是5厘米、不超过6厘米。2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南瘾君子的福音2015新的指南：在判断患者为阿片类药物过量引起，可以给予纳洛酮拮抗。2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南胸外按压需「有效」2010年：施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上；2015年新指南：减少按压中断，提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为60%。 2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南加压素被「除名」2010年版：认为一剂静脉/骨内推注的40单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。2015年新版：联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没