临床输血流程管理

上海市第六人民医院李志强1临床输血质量体系建设上海交通大学附属第六人民医院李志强上海市第六人民医院李志强2依据：标准上海市第六人民医院李志强3标准分为：国际标准国家标准☆行业标准☆地方标准☆企业标准上海市第六人民医院李志强4国家标准：中华人民共和国《献血法》1998中华人民共和国《药典》2000中华人民共和国《传染病防治法》2004中华人民共和国《侵权责任法》2010上海市第六人民医院李志强5行业标准：卫生部《血站基本标准》1998,2000,2006《医疗废物管理条例》2003《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2003《医院感染管理规范》《消毒技术规范》2002《临床输血技术规范》2000-184《医疗机构临床用血管理办法》1999《中国输血技术操作规程》1997《血液制品管理条例》1996《全国艾滋病检测技术规范》2003疾病预防控制中心上海市第六人民医院李志强6★临床输血医疗业务管理血液制剂管理规程临床输血流程管理规程设备仪器操作与维护管理规程上海市第六人民医院李志强7一、血液制剂管理规程1.同种异体血液制剂管理（1）血液制剂入库操作规程（2）血液制剂贮存操作规程（3）血液制剂出库操作规程2.自体血液制剂管理（储存式输血）（1）申请、储存及发放（2）血液采集上海市第六人民医院李志强8二、临床输血流程管理规程1.临床输血申请2.病人血标本采集与送检3.血型鉴定与血液交叉匹配试验（1）血标本审核（2）血型鉴定（3）血液交叉匹配试验前进行的相关检查。（4）血液交叉匹配试验上海市第六人民医院李志强94.血液制剂选择（1）平诊情况下血液制剂输注应遵循原则（2）特殊情况下血液制剂输注应遵循原则5.血液制剂输注6.输血不良反应与相关性疾病处理（1）输血不良反应应急处理：（2）疑诊输血不良反应进行检查上海市第六人民医院李志强10三、设备仪器操作与维护管理规程（1）4℃贮血冷藏冰箱操作规程（2）﹣20℃贮血冰箱操作规程（3）试剂（标本）冰箱操作规程（4）台式普通离心机（800-2B）操作规程（5）血型血清学专用（台式）离心机操作规程（6）高速台式离心机操作规程（7）显微镜（OLYMPUSCH30）操作规程（8）倒置相差显微镜操作规程（9）电热恒温箱（HH.W21.600）操作规程（10）水浴振荡仪（HZS-H）操作规程上海市第六人民医院李志强11（11）冰冻血浆解冻仪（KJX-Ⅱ）操作规程（12）血小板恒温振荡保存箱(XHZ-IB)操作规程（13）血液加温仪操作规程（14）超净工作台操作规程（15）生物安全柜操作规程（16）酶标仪操作规程（17）洗板机操作规程（以Wellwash4MK2为例）（18）扩增仪操作规程（MycyclerPCR扩增仪为例）（19）采血称量仪操作规程（仅适用于自体血液采集）（20）自动高频热合机操作规程上海市第六人民医院李志强12临床输血医疗业务管理预案临床输血风险防范预案临床输血医疗差错与事故处理预案上海市第六人民医院李志强13★输血科（血库）行政业务管理输血科（血库）基本要求输血科（血库）职工基本素质上海市第六人民医院李志强14一、输血科（血库）基本要求（1）输血科（血库）科室设置基本要求（2）输血科（血库）人员基本要求（3）业务用房基本要求（4）设施与设备基本要求二、输血科（血库）职工基本素质（1）职工守则（2）各级各类人员岗位基本要求（3）各级各类人员操作权限管理上海市第六人民医院李志强15★输血科（血库）制度建设输血科（血库）医疗管理制度输血科（血库）行政管理制度上海市第六人民医院李志强16一、输血科（血库）医疗管理制度（1）工作环节交接制度（2）临床输血规范及申请审批管理制度（3）临床用血审证制度（4）临床输血指导、监督制度（5）临床输血会诊制度（6）临床输血病例讨论制度（7）输血不良反应与相关性疾病报告制度（8）差错事故登记、报告和处理制度（9）医疗意外和突发性事件请示报告制度（10）工勤人员前往采供血机构提取血液制剂制度上海市第六人民医院李志强17（11）血标本保存管理制度（12）血液制剂报废与处理制度（13）废弃物处理制度（14）消毒隔离制度（15）操作防护与感染监控处置制度（16）血液制剂信息登记、管理和保存制度（17）微机信息管理制度（18）资料保管、统计与上报制度（19）消耗性器材与试剂采购申请制度（20）仪器设备申请、应用、维护、报废制度（21）衡量器具计量管理制度上海市第六人民医院李志强18二、输血科（血库）行政管理制度建设（1）劳动纪律及奖惩制度（2）核心小组会议与科务会议制度（3）技术档案归档管理制度（4）职工培训和继续教育制度（5）职工业务学习制度（6）进修人员管理制度（7）科研管理制度（8）财务管理制度（9）治安保卫与消防安全制度上海市第六人民医院李志强19★临床输血考核指标（1）人员培训、考核率100%；（2）台帐合格率100%；（3）入库血液复核率100%；（4）供者血型复检率100%；（5）用血审证率95%以上；（地域性）（6）输血治疗同意书签字率100%；（7）受血者传染学指标检测率100%；（8）输血指征记载率100%；（9）成分输血率90%以上；（10）自身输血率20%以上；（11）输血反应回报率100%上海市第六人民医院李志强20（12）贮血冰箱空气培养合格率100%；（13）输血耗材回收率100%；（14）设备在控率100%（15）血型鉴定准确率100%；（16）交叉配血准确率100%；（17）报告单合格率100%；（18）发血准确率100%；（19）输血标本保存达标率100%；（20）配血标本在输血前3天内100%；（21）血液责任性过期发生率0；（22）输血事故发生率0；（23）药品、体外诊断试剂、一次性耗材达标率100%。上海市第六人民医院李志强21临床输血流程管理一、行政业务管理（支持与保障系统）组织、制度、科室二、临床输血管理（运作系统）申请、审批、收血、贮血、备血、配血、发血、输血上海市第六人民医院李志强22一.行政业务管理（支持与保障系统）上海市第六人民医院李志强23（一）组织★设立临床输血管理委员会；《医疗机构临床用血管理办法》第5条1.医院应成立临床输血管理委员会，2.由院长或分管副院长任主任，3.医务部门或/和输血科(血库)负责人为副主任，4.主要临床、医技科室负责人任委员；上海市第六人民医院李志强245.管委会应有年度工作计划和总结，6.至少每半年召开1次工作会议，内容：①临床安全、合理用血的规范管理、技术指导和监督检查，②根据输血相关法规要求，开展全院性输血法规、基本知识的宣传、教育和培训等。上海市第六人民医院李志强25★血源把关：临床用血由政府许可证采供血机构供应；《医疗机构临床用血管理办法》第4、17条★加强对2000毫升用血量的审核（24小时一次性）《医疗机构临床用血管理办法》第11条★健全临床用血管理、考核制度；（每月终末病史环节质量考核表）★输血新技术与科研项目管理。上海市第六人民医院李志强26（二）制度医院应认真制定并切实执行《××医院临床输血管理实施细则》《××医院临床科室成分输血考核管理办法》《××医院临床科室自身输血考核管理办法》等；上海市第六人民医院李志强272.根据本辖区卫生行政部门的要求（以上海为例）成分输血率三级医院达到95%二级医院达到90%以上自身输血率三级医院达到15%二级医院达到10%以上上海市第六人民医院李志强28（三）科室1.二级以上医疗机构应当设立输血科（血库）《医疗机构临床用血管理办法》第6条、《临床输血技术规范》第4条2.执行24小时（独立）值班制度；上海市第六人民医院李志强293.输血科（血库）使用面积，4.有双路供电（电路图）并远离污染源，5.储血、检测、配发血、（清洗、值班室和办公区）等功能用房单独设置、标识明显、布局合理；储血室、发血室----清洁区血型鉴定与配血室----污染区清洁区---半清洁区（半污染区）---污染区上海市第六人民医院李志强30输血科(血库)所有工作人员均应具有：1.检验人员：专业技术资格证书；2.医师：资格证书、执业证书；上海市第六人民医院李志强31输血科(血库)应配置基本设备：4℃贮血专用冰箱-30℃低温贮血专用冰箱贮标本普通冰箱贮检测试剂普通冰箱电热恒温水浴箱血型血清学专用离心机普通离心机普通显微镜超净工作台生物安全柜热合机上海市第六人民医院李志强32其它：血小板振荡保存箱血浆融化仪计算机设备专用直线电话等。上海市第六人民医院李志强33二.临床输血管理（运作系统）上海市第六人民医院李志强341.输血申请上海市第六人民医院李志强351）经治医师应根据病人的具体情况科学合理地选择血液制剂。《临床输血技术规范》第3条2）经治医师须输血前告知病人或/和家属输血存在风险并签署《输血治疗同意书》。《临床输血技术规范》第6条3）经治医师须正确填写《临床输血申请单》，大于2000ml的输血需履行报批手续。《临床输血技术规范》第5条《医疗机构临床用血管理办法》第11条4）经治医师须输血前告知病人或/和家属应根据规定履行用血审批手续等。《上海市献血条例第25条》上海市第六人民医院李志强362.采集与运送血标本上海市第六人民医院李志强371）制订并严格执行血标本采集与送检相关规定。2）防止血标本最有效的方法是给每位病人配戴腕环或腕带，腕带上标有病人重要信息。3）采集血标本之前需仔细核对《临床输血申请单》与病人腕带资料应完全一致，并在床边将《临床输血申请单》标签贴在试管上。按严格规定进行血标本采集。《临床输血技术规范》第12条4）应培训运送血标本的医护人员。《临床输血技术规范》第13条上海市第六人民医院李志强383.血液制剂入库验收上海市第六人民医院李志强391）血液来源应符合卫生行政部门要求，未经批准，严禁擅自采血(自体输血除外)；《医疗机构临床用血管理办法》第4条2.应有指定的工作人员负责血液收领，入库前应认真核验、登记血液物理外观、内外包装、标识标签等；《医疗机构临床用血管理办法》第7条《临床输血技术规范》第19条3.应经收发血液双方确认登记签全名后入库贮存；4.不符合要求的血液应拒领拒收。上海市第六人民医院李志强40特别注意：☆确定清单---血液制剂血型、种类、数量☆外观检验☆评价运输温度---取送血冷链（采供血机构送血、医院自行取血）（冷藏箱：≤25℃室温30分钟、≤10℃120分钟）☆血站血库与医院血库交接手续上海市第六人民医院李志强414.血液制剂贮存上海市第六人民医院李志强42★血液的储存要求《中华人民共和国献血法》第12条《医疗机构临床用血管理办法》第8、9条《临床输血技术规范》第19、20、21、22条★储存设备的检查、保养与消毒《临床输血技术规范》第23条上海市第六人民医院李志强431）贮存血液成分须按品种、规格、血型、日期和贮存要求分类进行存放；2）必须建立血液报废制度，但不得有责任性过期报废血；3）贮血专用冰箱和低温冰箱温度报警(声、光)装置完好有效；红细胞全血与2～6℃，血浆与冷沉淀-30℃（不要用冰柜），（血浆解冻后4℃，存放24小时；冷沉淀不可存放）血小板20～24℃，轻振荡上海市第六人民医院李志强444）贮血专用冰箱温度监测：每天至少记录4次，签全名。（及时、完整、准确）5）储血环境应当符合卫生学标准6）贮血冰箱进行擦拭，做好消毒：☆4℃贮血专用冰箱：每周擦拭消毒1次，每月空气培养结果必须达到合格标准☆-30℃贮血专用冰箱：每月化霜、消毒1次☆强氯消毒☆做好记录上海市第六人民医院李志强453.血标本验收交接和保存上海市第六人民医院李志强461）制订并严格执行《血标本的采集与送检管理制度》。2）制订并严格执行《工作环节交接制度》。3）病人血标本须是输血前3天之内或能代表病人输血时免疫学状态。《临床输血技术规范》第14条4）输血科（血库）人员与送检人员要逐项核对《临床输血申请单》和病人血标本标签，符合要求后，双方在血标本登记本上签名确认。《临床输血技术规范》第13条5）倘若不需要紧急进行血型鉴定或/和血液交叉匹配试验，应尽快将血标本置入4