临床输血相关基本知识和临床输血流程管理

临床输血相关基本知识和临床输血流程管理临床输血是一门科学，是否合理体现该医院的学科水平和科学态度。输血是双刃剑，正确的输血可以挽救患者的生命，但输血是有风险的，需要严格掌握输血适应症。一、科学、合理的输血原则：1、能不输的血不输；2、能输自体血不输异体血；3、能输成分血不输全血；4、能输一种成分不输多种成分。二、血液成分制品的含量、输注指征和输注剂量：1、红细胞类的血液制品，作用：增强运氧能力。（1）去白细胞添加液红细胞：4±20C可保存35天每袋：约280mL±10%（2u）或140mL±10%（1u）。适用：①各种急性失血；②血容量正常的慢性贫血；③心、肾功能正常的慢性贫血。（2）去白细胞浓缩红细胞：4±20C可保存35天，每袋：240mL±10%（2u）或120mL±10%（1u）。适用：①各种急性失血；②血容量正常的慢性贫血；③心、肾功能不全者。（3）洗涤红细胞：4±20C可保存24小时，每袋：250mL±10%（2u）或125mL±10%（1u）。适用：①对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；②自身免疫性溶血性贫血患者；③阵发性睡眠性血红蛋白尿症；④高钾血症及肝、肾功能障碍者。（4）冰冻解冻去甘油红细胞：-800C以下可保存10年，解冻后4±20C可保存24小时，每袋400mL±10%（2u）或200mL±10%（1u）。适用：稀有血型患者输血；输注指征：Hb＜100g/L（Hct＜0.30）（《医疗机构临床用血管理办法》第11条）。（1）无心肺疾病的患者围手术期或急性失血：Hb＜70g/L（2）中度以上贫血患者术前24小时纠正Hb至70～80g/L；（3）胸外、脑外等大手术，手术前后维持Hb≯100g/L。红细胞输注主要是为了保证患者组织供养。贫血患者首先应针对病因治疗，无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，Hb＞60g/L（Hct＞0.20）的贫血不会影响组织氧合。慢性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿；心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度达100g/L以保证足够的氧输送。输注剂量及疗效：红细胞输入量（L）=（期望Hbg/L—实测Hbg/L）×0.9×体重kg/输入血Hbg/L成人输注每2u约可提高血红蛋白10g/L、红细胞压积0.03。输注速度：成人一般1～3ml/（kg·h）；心功能不全、年老体弱或婴幼儿应减慢输注速度不超过1ml/（kg·h）；而急性大失血患者可加压达50～100ml/分输注。2、冰冻血浆：200mL±10%或100mL±10%/袋。作用：补充凝血因子，扩充血容量。（1）新鲜冰冻血浆：-200C以下可保存1年。含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/ml。输注指征：（1）凝血因子缺乏或凝血功能障碍的患者；（2）PT和APTT＞中值的1.5倍；（3）急性大失血；（4）大面积烧伤、创伤；（5）紧急对抗法华令的抗凝作用。输注剂量及疗效：输注10～20ml/10kg体重，多数凝血因子水平将上升25%～50%；成人输注每200ml可提高白蛋白约1g/L。（2）普通冰冻血浆：-200C以下可保存5年。与新鲜冰冻血浆相比，普浆缺少不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ。输注速度：成人一般5～10ml/分。3、血小板：作用：止血。（1）浓缩血小板：25～35mL（1u）/200mL全血制备，含血小板≥2.0×1010/L；50～70mL（2u）/400mL全血制备，含血小板≥4.0×1010/L。22±20C轻振荡可保存72小时。（2）机采血小板：1u/袋，容积：250mL～300mL，含血小板≥2.5×1011/L。22±20C轻振荡可保存5天。适应症：（1）血小板减少所致的出血；（2）血小板功能障碍所致的出血。禁忌症：（1）血栓性血小板减少性紫癜；（2）溶血尿毒综合征；（3）肝素诱导性血小板减少症。输注指征：（1）血小板计数＜10×109/L应立即输血小板防止出血；（2）DIC中消耗大量血小板，血小板＜50×109/L时；（3）白血病并发DIC；（4）非手术患者：血小板计数10～50×109/L根据临床情况决定是否输注。手术期间血小板输注的阈值：在手术或侵入性检查操作中，血小板计数≤50×109/L者需预防性输注，建议输注血小板以达到＞50×109/L，同时还应考虑手术部位和手术的大小，如脑部或眼部手术须提高血小板计数＞100×109/L；心脏手术体外循环机滚泵可造成血细胞特别是血小板机械性损伤，损伤红细胞释放出的ADP可造成血小板功能缺陷，因此，体外循环后出血，血小板＜60×109/L或其功能异常时，应及时输血小板。但有些分娩妇女血小板可能会＜50×109/L（妊娠性血小板减少）而不一定需要输血小板。输注剂量：应视病情而定，输注1u机采血小板理论上可使输注后1小时的外周血小板数增高约36×109/L。输注速度：因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应以患者能耐受的最快速度输注，并一次性足量使用。血小板输注疗效的评价：（1）临床止血效果；（2）循环血中血小板计数；（3）患者体内血小板存活时间；（4）血小板功能检测。血小板计数增加校正指数（CCI）=（输注后血小板计数—输注前血小板计数）（109/L）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011/L)注：输注后血小板计数为输注后1小时测定值。输注后1小时CCI可了解输注血小板量是否足够，判断输注效果，CCI＞10者为输注有效（CCI＜5者考虑血小板输注无效）；输注后24小时CCI可了解血小板寿命，监测血小板存活率，决定血小板输注频率。4、冷沉淀：1u/袋，25±5mL，-200C以下可保存1年。含因子Ⅷ≥80IU，含纤维蛋白原200～300mg，血管性血友病因子，纤维结合蛋白和因子ⅩⅢ。输注指征：（1）甲型血友病或血管性血友病患者有外伤或出血；（2）纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L）；（3）DIC低凝期；（4）VK依赖性凝血因子缺乏；（5）严重感染及其导致的DIC；（6）心脏手术体外循环后出血者。输注剂量及疗效：输注1～1.5u/10kg体重。用于补充纤维蛋白原时，成人每输注1u约可提高纤维蛋白原50～100mg/L。输注速度：应以患者能耐受的最快速度输注。5、去白细胞全血：4±20C可保存35天，每袋：456mL±10%或228mL±10%。有效成分：红细胞、血浆蛋白、稳定的凝血因子。强调：更新陈旧的输血观念：库存的全血并不全，保养液是针对红细胞设计的,各种血液成分保存条件不同。（补充血小板：12小时内；粒细胞：8小时内；凝血因子：24小时内。Ⅷ因子24小时活性下降50%，Ⅴ因子3～5天活性下降50%）。急性失血时，血容量降低，组织间液也降低，血液浓缩。人体不能耐受低血容量，所以失血时首要目标就是保持正常血容量。恢复血容量首选晶体液(500～1000ml)和胶体液。红细胞的耐受下限为80%，即失血达20%（约1000ml）时，需在有效止血、补充血容量和改善组织灌注的同时，给予红细胞制剂以改善组织供氧，第1小时输血量至少应是失血量的40%。失血量大还应输注血浆、冷沉淀和血小板。失血量小于血容量20%(1000ml)：应输晶体盐溶液，出血前伴贫血者可适量加输添加液红细胞；失血量等于血容量20%～40%(1000ml～2000ml):应输晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞(4u～6u)；失血量等于血容量50%(2500ml)：应输晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞、机采血小板(1u～2u)、冷沉淀(10u～20u)；失血量大于血容量80%(4000ml)：应输晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞、凝血酶原复合物(10～20u/kg)、机采血小板(3u～4u)、冷沉淀(30u～40u)。急性失血可运用休克指数计算失血量，休克指数=脉率/收缩压休克指数失血量0.510～20%1.020～30%＞1.030～50%休克指数每增加0.5，或平均脉压降低10mmHg失血量增加500～1000ml6、辐照血液：应用血液辐照仪发射出的γ射线照射血液，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，避免发生输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）。注意：免疫功能低下者；放、化疗患者；造血干细胞移植者；早产儿；宫内输血者；直系亲属（有两代以内血缘关系的）输血者，血液要进行辐照！三、输血申请：1、由临床医师根据输血适应症制定输血方案或用血计划；2、患者知情同意并签署《输血治疗同意书》；3、有经治医师和主治医师审核签字的《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天由医护人员送输血科，输血科工作人员签收并备血（急诊除外）。电话及口头申请预约不予受理。4、一次用血量预计大于2000ml者，需经输血科会诊，由科主任签名后报医务处批准，急诊用血事后应按以上要求补办手续。医师制定输血方案必须严格掌握输血适应症。如何体现医师严格掌握输血适应症？通过病程记录，来体现医师严格掌握患者输血适应症及科学合理用血情况！输血治疗，病历要求记录以下内容：（1）非手术病人：a.输血指征包括：患者自觉症状、生命体征、出血量和相关化验指标等；b.输血前用药情况；c.输血品种及用量；d.输血过程是否平稳；e.有无输血不良反应；f.输血治疗效果的评估。（2）手术病人：a.手术记录与麻醉单记录内容应一致，应准确记录病人术中出血量、输血量及自体血回输量；b.手术病人术前和术后输血，病历记录要求与非手术病人相同。四、血样采集：1、采血护士必须明确患者用血申请，确保在采集血样时，床边正确核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号等信息。查血型和配血血样用EDTA抗凝（紫盖）管和不抗凝（红盖）管各抽取血液2ml和3ml；2、血样采集后立即在床边给血样管标清：科室、患者姓名、病案号及采血日期；3、采样完成后，再次核对血样管标识与申请单信息、血样量及有无溶血，核对无误后送输血科，并进行护理记录。五、送收血样：1、送血样人员必须是医护人员，严禁患者或其家属送血样。2、血样送到输血科后送血人员和输血科人员应一起核对以下信息：（1）血样信息与申请单信息是否一致；（2）核对查看输血申请单、血样标识的完整性；（3）血样标本量、有无溶血；（4）双方核对无误后签字。3、有以下情况之一，输血科拒收血样：（1）血样由非医护人员送达的；（2）血样无标识或标识不完整；（3）标本量不足；（4）血液质量有问题。六、血型鉴定与交叉配血：1、输血科人员必须严格执行标准操作规程。2、输血科应采用非玻片(纸片)法进行ABO和Rh(D)血型鉴定。3、认真核对受、供者血样及申请单信息。4、配血前应进行不规则抗体筛查试验。5、交叉配血必须用1+1即盐水介质和特殊介质配血相合。6、血型鉴定及交叉配血完成，并进行再次核对无误后，检测者与复核者签名。七、取、发血液：1、取血者必须为医护人员，严禁由患者家属取血。2、取、发血核对：由取血人员带运血箱到输血科并与输血科人员共同核对以下项目：（1）受血者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、交叉配血结果；（2）供血者条码编号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等；（3）核对无误后发血者与取血者双方签字。3、血液发到临床科室后应在30分钟内开始输注，以保证血液输注疗效。特殊原因未能及时输注的血液不能存放于临床科室或科室普通冰箱内。4、血液发出后不得退回。八、护士输血前核对：1、治疗室核对内容：血液取回后，主班护士与另一护士核对患者资料及血袋相关信息：受血者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、交叉配血结果；供血者条码编号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏,确认无误后将血液送到床边准备输血。2、床边输血核对内容：输血前，再次确认患者姓名、病案号、床号、血型、并与输血记录单及血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对昏迷患者必须进行输血申请单、记录单、床号、或其他标识的核对，确认无误后方可输血。九、输血过程及记录：1、确认核对