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单位名称:单位编码:申报人姓名性别身份证号社保编码配偶姓名性别身份证号社保编码生育证签发机关生育证编号医院名称出生医学证编号入院日期出院日期婴儿出生日期住院费用总额生产方式医院等级胞数(个)女职工生育津贴女职工生育医疗费计划生育手术项目计划生育手术日期计划生育手术费拨付金额合计拨付金额合计①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②生产方式填写顺产或剖宫产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，生育证编号对应填写多个号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。①应符合计划生育法律、法规；生育、计划生育手术之月前12个月已按规定连续不间断足额缴纳生育保险费。②单位职工由单位经办人办理，个体人员由本人或委托人办理，时限为生育、计划生育手术之日起90日内。③须提供身份证、住院费用原始票据、出院证、生育指标、婴儿出生证或其它证明、婚姻证明原件及复印件。④生育保险其它详细规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址：。（大写）元×天=元元男职工配偶生育医疗费补贴元成都市生育、计划生育手术医疗费审批表年月日年月日年月日用人单位填写社保机构填写元年月日（小写）填表说明：申领生育保险待遇注意事项医保经办机构审批签字：（章）备注单位经办人此处签名：（此处加盖单位公章）年月日年月日单位名称:单位编码:申报人姓名性别身份证号社保编码医院名称医院等级入院日期出院日期住院号出院诊断住院医疗费总额自付比例统筹支付个人自付成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表用人单位填写年月日年月日金额超标准血费范围外费用标准外床位费年月日年月日备注合计社保机构填写[住院费用总额()－个人首先支付金额()]×报销比例()=元住院费用总额()－统筹支付总额()=元元个人首先自付金额项目明细乙类药品费用自费药品(范围外药品)手术单项价格在1000元以上的费用除手术外单项价格在200元以上的费用血费自付材料费起付标准自付金额（章）单位经办人此处签名：医保经办机构费用审核人签字：（此处加盖单位公章）医疗机构名称(公章):异地生育医疗机构名称医院等级医疗机构地址医保办联系电话联系人年月日异地生育医疗机构基本情况表