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腹泻病Infantilediarrhea右江民族医学院儿科李强病因一感染因素1.肠道内感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫)2.肠道外感染(中耳炎、上感、肺炎、皮肤感染等)二非感染因素1.饮食因素2.气候因素轮状病毒临床表现临床分期急性腹泻病（2周）迁延性腹泻病（2周~2月）慢性腹泻病（2月）腹泻共同表现轻型：以胃肠道症状为主，无脱水及中毒表现。重型：胃肠道症状重，尚有脱水、酸碱失调与电解质紊乱,中毒表现明显。几种常见肠炎特点轮状病毒肠炎：6~24M婴幼儿，秋季或冬季小流行，常伴发热、上感症状，先吐后泻，大便次数多、量多、水份多（三多），易并发脱水、酸中毒及电解质紊乱，病程3~8天。产毒性细菌引起的肠炎：多在夏季,水样或蛋花汤样混有粘液便，镜检无白细胞,病程3~7天。侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等）性肠炎：类似菌痢。粪便细菌培养可找到相应的致病菌．出血性大肠杆菌性肠炎：血水样便，特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。个别伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。抗生素诱发的肠炎金黄色葡萄球菌肠炎：发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至休克。大便暗绿色，带粘液，少数为血便。镜检有脓细胞和G+球菌。培养有葡萄球菌生长。伪膜性小肠结肠炎真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。大便泡沫多带粘液，可有豆腐渣样细块。大便镜检有真菌孢子和菌丝。诊断根据大便次数和性状改变可以作出临床诊断。根据有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡判断轻重。根据发病季节、大便特点、实验室检查判断病因。鉴别诊断生理性腹泻：多见于６个月内婴儿，生后不久开始腹泻，但一般情况好，生长发育不受影响。近来推测此类腹泻可能为乳糖不耐受人一种特殊类型，添加辅食后大便可转正常。菌痢：流行病学史、大便培养。坏死性肠炎：中毒症状重，腹痛、胀、呕吐、高热，大便血样，常有休克，x线示小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。强调继续饮食，合理调整食物品种。药物治疗控制感染：水样便多为病毒或非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，但对新生儿、衰弱婴幼儿，酌情选用抗生素；粘脓血便,多使用抗生素。药物治疗微生态疗法：金双歧、整肠生肠粘膜保护剂:思密达中医中药治疗避免使用止泻剂液体疗法液体疗法轻度脱水中度脱水重度脱水体重降低（％）55~1010累积损失（ml/Kg）5050~100100口腔粘膜稍干燥干燥干燥皮肤弹性尚可差极差前囟及眼窝轻度凹陷明显凹陷极凹陷，闭目露睁尿量减少明显减少极少或无尿周围循环正常肢端稍凉肢端厥冷、血压低、休克精神状态稍差萎靡或烦躁萎靡、昏睡甚至昏迷酸中度不明显明显严重等渗脱水低渗脱水高渗脱水水与电解质丢失成比例电解质丢失水的丢失水丢失电解质丢失血清Na+mmol/L130~150130150水转移动态平衡细胞外→细胞内细胞内→细胞外细胞外液及血浆减少明显减少减少不明显周围循环障碍依脱水程度相对较重相对较轻细胞内液接近正常增多减少神经症状不明显嗜睡、昏迷（脑细胞水肿）烦躁、惊厥三代谢性酸中毒Metabolicacidosis（一）发生原因1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化氨、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）（二）分度Degree轻度HCO3-18~13mmol/L中度HCO3-13~9mmol/L重度HCO3-9mmol/L四低钾血症Hypokalemia（一）病因1.摄入不足2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）（二）临床表现1.神经——精神萎靡2.肌肉骨骼肌——四肢肌乏力，肌张力↓，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹3.心脏心率↑，心律失常，阿－期综合症心律↓，房室传导阻滞，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝心电图出现U波，U≥T，T波增宽、低平、倒置4.肾脏肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H–增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。儿科液疗常用的溶液1、非电解质溶液（1）5％GS为等张液（2）10％GS为高张液因GS输入体内后很快被氧化成CO2和水，不能维持血浆渗透压的作用，故5％~10％GS不计张力，用于供给水分、热量。2、电解质溶液（1）0.9％NaCl:即生理盐水（NS）为等张液，Na:Cl=1:1(血浆是3:2)。（2）3%NaCl:为3张，用于纠正明显低钠血症。（3）10％NaCl:为11张，用于与其它溶液混合配张力。（4）1.4％NaHCO3:为等张液，用于纠正代酸。（5）5％NaHCO3:为3.5张液(为方便计算可当作4张液)，用于纠正代酸。（6）1.87％Na-L:为等张液，间接纠正代酸。常用混合液Commonmixedsolution0.9%NaCl1.4%NaHCO35~10%G.S2:1(等张含钠液)2份1份3:2:1(1/2张含钠液)2份1份3份4:3:2(2/3张含钠液)4份2份3份1/3张含钠液2份1份6份混合液张力计算有张液体量1*张力+有张液体2*张力总液体量10%GS500ml10%NaCl14mlivdrip5%NaHCO325ml4、口服补液盐（ORS）配方：NaCl3.5gNaHCO32.5gKCl1.5g葡萄糖20g张力为2/3张溶于1000ml水腹泻病的液疗一、口服补液的方案适用轻、中度脱水及预防脱水用法：ORS1、预防脱水30-50ml/Kg随饮2、轻度脱水50-80ml/Kg8-12小时饮完3、中度脱水80-100ml/Kg8-12小时饮完适用中度以上脱水或轻度脱水但频繁呕吐不宜口服补液者。二、静脉液疗的方案1、补液腹泻补液应满足三方面的需要，即累积损失、继续损失和生理需要，且每方面均要求定量、定性、定速（“三定”）。二、静脉液疗的方案（1）补累积损失定量：依脱水程度而定轻度脱水补50ml/Kg中度脱水补50-100ml/Kg重度脱水补100-150ml/Kg2岁以上酌减二、静脉液疗的方案（1）补累积损失定性：依脱水性质而定等渗脱水用1/2张液低渗脱水用2/3张液高渗脱水用1/3张液定速：8~12小时。如无法确定脱水性质，则按等渗脱水处理轻、中度脱水无休克，可将累积损失量分2批，第1批加NaCl、NaHCO3，张力稍高，速度稍快（3~4h）；第2批加NaCl、KCl或NaHCO3，张力稍低，速度稍慢（5~6h）重度脱水因有休克表现，应先用2：1等张液20ml/Kg30~60分钟静滴完快速扩充血容量，然后再将累积损失的余量分2批，按上述轻中度脱水的方法补。（2）补继续损失定量：依治疗后病人腹泻呕吐情况而定，一般腹泻呕吐补10-40ml/Kg即可。定性：用1/2-1/3张液定速：补完累积损失后余下的12-16小时（与生理需要量同补）。（3）补生理需要量定量：依治疗后病人饮食情况而定，完全不能进食60~80ml/Kg，能进食者酌情减少。定性：用1/4~1/5张液定速：补完累积损失后余下的12~16小时（与继续损失量同补）。综合起来24h的补液总量：轻度脱水90-120ml/Kg中度脱水120-150ml/Kg重度脱水150-180ml/Kg2、纠正代酸常用的碱性药物是5％NaHCO3，儿童少用乳酸钠来纠酸。用量：（1）依CO2CP或血气结果用公式计算；（2）如来不及化验而酸中毒症状明显者，可给5％NaHCO33~5ml/kg。注意事项：（1）轻度酸中毒可不用碱性液，经补液循环情况及肾功能改善而恢复;（2）机体有代偿调节作用，多数酸中毒毋需补足全量碱性药物即可自行纠正，故应先给1/2量，2~4小时后视酸中毒改善情况再决定是否给余下的量；（3）5％NaHCO3为高张液，应稀释后用。3、纠正低钾血症常用10％KCl补充用量：（1）轻度低钾给10％KCl0.2~0.3g/Kg.d；（2）重度低钾给10％KCl0.3~0.4g/Kg.d。注意事项：（1）见尿补钾；（2）静脉补钾的安全浓度为0.2％，最高不能超过0.3％；（3）全天的补钾量不能短于8小时；（4）补钾应持续4~6天。4、纠正低钙、镁血症:佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注,必要时补镁。三、静脉液疗的原则“三定”：定补液量、定补液的性质、定补液速度。“三先三后”：先快后慢、先浓后淡、（张力）先高后低。“三见三补”：见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙（镁）新生儿腹泻液疗1、液体总量适当减少,速度亦要减慢。2、液体的张力适当减低。3、血清乳酸较高，肝功能较差，对新生儿不用乳酸钠，而用碳酸氢钠。4、生后头几天，因血钾偏高，一般不补钾。（1）总量减少1/3；（2）张力偏低（1/3张）；(3)速度要慢。营养不良并腹泻的液疗肺炎并腹泻的液疗（1）总量减少1/3；（2）张力偏高（等张或2/3张）；(3)及早补钾、钙；（4）注意糖化（12-15％GS）；(5)速度要慢。病例分析1岁小儿，因呕吐、腹泻3天入院。每日泻10～20次，黄色水样稀便，量多，无脓血，呕吐频繁，进食即呕。口渴、10多个小时未解尿。神萎,8Kg,T38℃,R44次/分，脉细弱，132次/分，思睡状，四肢凉，面色苍白，皮肤弹性差，前囟及眼眶下陷，口舌粘膜干燥、两肺无罗音，心音较低钝，腹软，肝脾未及，膝反射迟钝，血钠测定140mmol/L。请写出该患儿的诊断，诊断依据，并制定液体疗法方案。