推进重性精神疾病管理治疗及社区和乡镇患者管理--基于686项目的模式及及经验

推进重性精神疾病管理治疗及社区和乡镇患者管理--基于686项目的模式及经验内容重要性与必要性686项目模式及经验推进工作工作要求各级职责下一步建议落实重性精神疾病管理治疗工作之重要性与必要性热点事件反映的问题富士康事件校园袭击事件患者肇祸事件精神卫生问题重性精神病人治疗和管理不足社会心理支持和心理卫生服务体系缺乏精神卫生问题是公共卫生问题，同时也是社会问题。重要性《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》完善重大疾病防控等专业公共卫生服务网络。逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准，扩大国家基本公共卫生服务项目，实施重大公共卫生服务专项，积极预防重大传染病、慢性病、职业病、地方病和精神疾病，提高重大突发公共卫生事件处置能力……第三十四章完善基本医疗卫生制度第一节加强公共卫生服务体系建设新华社，2011年3月16日周永康：加强和创新社会管理建立健全中国特色社会主义社会管理体系。一、顺应经济社会发展的新形势新要求，切实转变社会管理理念二、坚持改革的正确方向，建立健全中国特色社会主义社会管理体系三、创新社会管理体制机制，把社会管理提高到新水平第八，在精神卫生方面，要建立监测、预警、疏导、救助机制。《求是》杂志，2011年第9期，5月1日出版重要性第八，在精神卫生方面，要建立监测、预警、疏导、救助机制。卫生、民政等有关部门要密切配合，推动建立监测、预警、疏导、救助机制，及时发现、积极疏导、有效解决精神卫生问题，防范和降低社会风险.要在全社会开展关爱行动，在企事业单位、社区建立交流和互助平台，开展帮扶志愿服务；规范、发展专业心理服务机构，提供社会化心理咨询和心理救助服务；建立个人心理危机干预机制，对因工作生活等受到挫折而失去信心的人进行疏导、救助，调适他们的身心，舒缓他们的压力；建立对心理疾患人员的治疗管控机制，预防、减少个人极端案（事）件的发生。《周永康：加强和创新社会管理建立健全中国特色社会主义社会管理体系》《求是》杂志，2011年第9期，5月1日出版重要性重性精神疾病管理治疗工作《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》指标提高精神分裂症治疗率到2010年，达到60%(基线：2005年部分地区调查为15%－30%)《全国精神卫生工作体系发展规划纲要（2008-2015年）》目标建立重性精神疾病管理治疗网络的县(市、区)的比例，到2010年达到70%，2015年达到95%以上在建立重性精神疾病管理治疗网络的县(市、区)中，重性精神疾病患者获得有效管理治疗的比例到2010年达到60%，2015年达到80%。必要性：需厘清的问题1.救治肇事肇祸精神病人是公安部门的事情。重性精神病人中，高风险病人约占10%-15%。但，每个病人都可能成为高风险病人。只有尽可能治疗和管理所有病人，才能够最大程度降低社会风险。“应治尽治”、“应管尽管”2.让精神病人住进精神病医院，接受治疗和管理。病床？医护人员？2009年全国精神卫生资源机构机构数(家)病床数(张)门急诊人次(万)出院人数(万)精神专科医院6371519041815.581.6精神病防治院/所21921综合医院精神科479384002281.7103.2合计11371912254097.2184.8出院人数，包括重性精神病人，常见精神病人，儿童病人等估计专科医院住院一年以上病人占25%（3.8万人）仅占全国1600万重性精神病人的12%资源配置研究结果研究假设（保障充足，所有应该治疗的患者，均能够治疗）每万人口精神科病床数（病床总数）配置建议最低☆重性,10%有危害倾向的住院,平均住院日46天1.48（21万*）中等☆重性,10%有危害倾向的住院,平均住院日46天☆重症抑郁,10%有自杀倾向的住院,平均住院日30天5.64（75.29万）较高☆重性,10%有危害倾向的住院,平均住院日46天☆重症抑郁,10%有自杀倾向的住院,平均住院日30天☆重性,防残疾有30%的住院,平均住院日46天8.61（114.94万）全国平均2006年1.122009年1.43*数字包含高于最低配置省市的超出病床数量。面临的问题网络：有机构，缺网络机构：布局不均，质量差人员：类别不够，数量不足，质量不高服务：预防手段缺乏，社区薄弱经费：保障不足•重性精神疾病管理治疗服务网络•精神卫生防治技术指导和管理网络•社会心理支持和心理卫生服务体系和网络•缺乏心理师、社工师、康复师的职称系列•缺乏对心理治疗和心理咨询服务的监管制度“病重进医院、康复回社区”医院社区链接防治重性精神病686项目模式及经验诞生于危机里，成长在医改中2004年686被列入公共卫生体系重建项目-中央转移支付地方卫生项目30个省60个示范区开始大规模探索在不同资源条件、不同经济水平、不同文化背景下的精神卫生服务改革改革目的：建立医院社区一体的服务网络，为重性精神疾病患者提供管理到人的全程连续服务。2009年1月国务院新一轮医改方案正式出台，精神卫生进入“四梁八柱”。重性精神疾病管理治疗项目建立病人健康档案、录入信息管理系统病情评估定期随访及康复指导、每年免费体检1次危害风险高且贫困的患者免费药物治疗、检查、复诊占建档患者的比例东部6.25%中部7.5%西部8.75%急症患者应急医疗处置其中，危害风险高且贫困患者补助住院占建档患者的比例:东部1.56%中部1.88%西部2.19%项目流程2005年开始，2006年设60个示范区县（除外西藏）2008年，项目实施主体从区县升级为地市，54个市州2009年，增加58个市州，2010年，增加48个市州共计：30省+兵团，160个市州。纳入国家基本公共卫生项目全国重性精神疾病管理治疗网络“686项目”的工作内容一、需方补助二、能力建设三、工作经费1234567891011“686项目”分级管理治疗覆盖人群图示：登记建档立卡精神科诊断复核、肇事肇祸危险性评估家属护理教育随访(次/年)精神专科医生专业指导(每年4次)免费药物治疗免费化验检查(次/年)免费疗效评价和治疗方案调整(每年2次)应急处置免费紧急住院治疗解锁救治G→关锁患者xxx12xx4xX/NX/NxxxF→需要住院的贫困应急处置患者xxx12xx4xxxxxE→有急性肇事肇祸行为、严重药物不良反应的患者xxx12xX/NX/NX/NxxxD→随访的有肇事肇祸倾向的贫困患者xxx12xx4xxxC→肇事肇祸倾向高的患者xxx12xxxB→有肇事肇祸倾向的患者xxx12xxA→常住人口中的重性精神疾病患者xxx12xxxx41覆盖比例100%100%40%25%15%25%*比例a定额6.25%*a定额100%100%100%100%100％比例a＝西部35％，中部30％，东部25％；X＝有此项服务内容；N＝无此项服务内容项目工作内容项目经费（单位：万元）6861000150027354149500071586000136409.751057.18617.061222.541464.098221409.82557.23352.15371.56464.0901000200030004000500060007000800090002004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年中央补助配套+自筹总投入项目指标完成情况（2005－2010年）免费住院补助1.2万名免费药物治疗2.6万名定期随访7.26万名登记建档27.7万名注：按照连续随访1年为1例计算，项目开展6年累计随访20万例次；提供免费药物治疗累计9.4万例次，免费收治患者1.24万人次。项目参与机构与人员2010年112个市（州）实际参加本项目的各种机构数共计74397个。其中：省级医院48个市级医院106个区／县级医院282个城市社区卫生服务中心1462个服务站4379个乡镇卫生院2915个，村卫生院31778个城市居委会7791个，村委会25636个2005-200760个示范区12278个机构，省市县级医疗机构136个参与项目人员8309人其中精神科医生671人,精神科护士610人2008-2009112个市州34861个机构省市县级医疗机构304个2010（不含新增的47个市（州）113个市州74397个机构省市县级医疗机构436个参与项目人员55466名，总计人年数14391.5名精神科医生2207名.人年数957.1名.精神科护士2358名,人年数864名项目效果－肇事肇祸情况患者总体失访率：2006-09年为3.78%，2010年3.26%；除外死亡、搬迁、外出打工后，2010年失访率为0.88%。肇事肇祸率：2006年7-12月与2005年同期相比，重性精神病人轻度滋事率下降73.6%，肇事肇祸率下降66.7%。(数据来源：2007年42个示范区公安机关)2005年首批进入686的患者经过3年的连续管理，肇事肇祸率持续下降，2008年为0.84%。项目区2006-2010年重性精神疾病患者平均肇事肇祸率1.1%。在管高风险患者肇事肇祸率6.005.224.514.774.631.351.220.840.871.220.001.002.003.004.005.006.007.008.009.0010.0020062007200820092010（%）轻度滋事率肇事肇祸率高风险患者：指危险性评估在3级-5级的患者。686模式与经验疾病控制为目标-全程，连续，治疗+管理防治结合为手段-社区发现，治疗，防残卫生行政为主导-各级卫生行政领导组织相关部门为辅助-公安、民政、残联等协同精神专科为支撑-专科医护负责治疗与培训城乡社区为基础-社区卫生全员参与管理工作团队：每1名精神科医师/护士，与7.25名相关人员（精防医师/护士、居委会干部、助残员、警察等）共同工作。全面推进重性精神疾病管理治疗工作重性精神疾病管理治疗工作国家基本公共卫生服务项目内容之一－－重性精神疾病患者管理《重性精神疾病患者管理服务规范》卫生部2009年10月发，2011年修订建立重性精神疾病患者（6种病人）健康档案每季度随访1次，进行危险性评估每年免费体检1次《重性精神疾病管理治疗工作规范》卫生部2009年11月，卫疾控发〔2009〕104号文件全国全面落实《基本服务规范》逐步落实《工作规范》从686项目到686工作《工作规范》颁布2005年-2008年2009年2009年以后从686项目中提取经验686项目区落实《工作规范》和患者基础管理进入《基本服务规范》门诊服药、住院补助门诊服药、住院补助完成项目通过完成项目，落实工作工作要求以地市为区域，建重性精神疾病管理治疗网络治疗、康复服务建全国精神卫生防治技术管理和指导网络管理，社区/乡村指导建全国重性精神疾病信息管理系统信息动态管理，流转建工作团队社区管理治疗组（医疗质控）医学应急处置组个案管理员（精防医师、护士）信息管理员（业务管理、数据质控）建工作机制部门合作工作经费、患者救治经费……卫生行政部门职责级别订工作计划工作经费建防治网络经费管理培训督导考核信息系统卫生部√686扩展全国网络√全国师资培训（省级）√全国系统省卫生厅局√√区域计划√地市级、县级√省级系统，维持运转地市卫生局√√建区域网络√基层医疗机构√维持运转区县卫生局√√区域康复网络√基层医疗机构、街道、乡镇√维持运转精神卫生医疗机构职责级别医疗服务通报出院患者建社区管理治疗组社区患者复核诊断社区指导建应急医疗处置组协助精防机构工作国家级、省级、地市级门诊、急性住院√√副高√√√√区县级门诊、应急状况处置、慢性住院√√主治医√√√基层医疗机构职责级别患者线索调查建健康档案患者基础管理患者个案管理应急处置转诊患者患者教育社区卫生服务中心开展开展√√协助√开展社区卫生服务站协助协助指导监护人协助协助协助乡镇卫生院开展开展√√√协助村医培训、考核村卫生室协助随访、督促服药和复诊协助协助参与精防机构职责级别协助订工作计划经费检查技术管理报表培训健