深圳市社会保险补退合并申请表

深圳市社会保险补退/合并申请表（职工及个人缴费人员）温馨提示：填表须知及申请材料见本表背面个人信息及业务申请部分姓名：社保电脑号：所属单位编号：证件号码：联系电话（手机）：一、申请社会保险补缴/退费请填写此区域，请在申请的业务项前的“□”上打“√”□单位为职工补缴两年以内的养老及医疗保险□《深圳经济特区社会养老保险条例》第51条规定的历史欠费补缴□因在本市重复缴交职工养老保险申请退费□因在本市及本市以外地区重复缴交职工养老保险申请退费□其他补退情形：补缴/退费时间段、险种及缴费基数请填写下表（如本列表行数不够，可附A4尺寸的列表，并逐页加盖公章）序号起始时间终止时间补退险种（请勾选）申请业务缴费基数养老医疗补缴退费一档二档三档010203040506二、申请合并电脑号请填写此区域（两号合并后有重复养老保险缴费的，填写本表申请退费）拟取消的电脑号：；；；拟保留的电脑号：合并的理由为：□主/兼职号合并□申报错误□身份证号码变更导致□合并历史电脑号/补录历史工资□其他原因：声明及签章参保人/用人单位声明本表填写内容正确无误，所提交的材料真实有效。如有虚假，本人/本单位愿承担相应责任。参保人签名（单位申报的，需加盖公章）：20年月日社保部门填写部分受理人意见：20年月日科（站）长意见：20年月日分局分管领导意见：20年月日市局分管领导意见：20年月日征收表格[2014式]003条码位一、填表须知（一）本表格适用于以下业务：1.职工或个人缴费人员申请社会保险补缴／退费业务2.职工或个人缴费人员申请合并电脑号业务（二）用人单位为职工申报的，需加盖单位公章；个人缴费人员申报的，需由本人签名并加盖指印（三）每月20日前（含20日）申报的视为当月申报，20日后申报的视为次月申报（四）请用黑色或蓝色的钢笔或签字笔逐栏用正楷填写，也可直接打印，字迹应清晰可辨，不得涂改（五）如需下载本表格或了解该项业务的进一步信息，请访问社保局官方网站（http：//），也可使用本页右上角的二维码访问二、申请材料（如无特殊说明，所有材料均为验原件收复印件。单位申报的，复印件需加盖单位公章）（一）补缴／退费业务1.单位为职工补缴两年以内职工养老及医疗保险（1）会计记账凭证及工资表（2）劳动合同（3）身份证2.《深圳经济特区社会养老保险条例》第51条规定的历史欠费补缴（1）劳动合同、银行发放工资的账单等可以证明劳动关系的材料（2）工资表（3）身份证（4）参保人本人在本市中、农、工、建四大国有商业银行开具的存折或借记卡（不得提供信用卡）3.因在本市及本市以外地区重复缴交职工养老保险申请退费（1）身份证（2）异地退休证或异地社保部门出具的养老保险转移凭证和缴费清单（3）银行存折＼借记卡（需为本市本人中、农、工、建四大国有银行开户）4.因在本市重复缴交职工养老保险申请退费（1）身份证（2）证明重复电脑号之间联系的材料(参见本表“(二)职工或个人缴费人员申请合并电脑号”部分)（3）参保人本人在本市中、农、工、建四大国有商业银行开具的存折或借记卡（不得提供信用卡）（二）合并电脑号1.因单位申报错误导致重号的（1）单位证明、个人申请（收原件）（2）身份证、社会保障卡（3）如用人单位已不存在，参保人需提供证明各电脑号对应的劳动合同或其他证明劳动关系的材料2.因身份证号码变更导致重号的（1）户籍地公安部门出具的证明（注意：证明需注明原姓名、身份证号与现姓名、身份证号之间的关系）（2）个人申请（本人签名并盖指印，收原件）（3）各电脑号对应的身份证（或公安部门出具的户籍证明）、社保卡3.主职、兼职号合并：身份证4.1992年7月31日之前的历史电脑号与1992年8月1日后的电脑号合并或补录历史工资（1）身份证、户口本、社保卡（2）《临时工社会保险手册》或《合同制职工社会保险手册》（收原件）（3）特殊情况下，需核验参保人的调令／招工表及个人档案