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肺癌的规范化诊疗——2016年CSCO肺癌临床诊疗指南及2017年更新解读河北省肿瘤内科诊疗中心河北医科大学第四医院肿瘤内科河北省质量管理与控制中心肿瘤内科专业崔彦芝目录概述CSCO原发性肺癌诊疗指2016.V1CSCO发性肺癌诊疗指南2017年更新及解读2016年11月23日肺癌指南和解读在CSCO网站正式发布2016年4月23日CSCO原发性肺癌诊疗指南发布特色2017年4月21日CSCO肺癌指南闭门会议对部分内容进行更新特点•基于地区发展不平衡的指南••基于资源可及性的指南基于肿瘤治疗价值的指南基本策略可选策略•必须做到的最低要求—县级及县级以上医院能做也应该做到的最基本要求•高证据级别和可及性•对不同地区不同级别医疗单位的补充选择•高级别证据，但在可及性或价值方面有所不足指南概述中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南2016.V1指导原则指导原则主要内容病理学诊断分子分型基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗随访影像和分期诊断主要内容影像和分期诊断总体推荐影像和分期诊断低剂量螺旋CT筛查的获益•与胸片相比，经低剂量螺旋CT筛查的具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了20%*肺癌高危人群指的是年龄在55-74岁之间，既往或现在有超过30包年的吸烟史，且无肺癌证据的人群NationalLungScreeningTrialResearchTeam,etal.Radiology.2011Jan;258(1):243-53.NationalLungScreeningTrialResearchTeam,etal.NEnglJMed.2011Aug4;365(5):395-409.主要内容病理学诊断总体推荐上述证据级别全部为2A类证据病理学诊断细胞学标本诊断原则病理学诊断组织学标本诊断原则病理学诊断组织学标本诊断原则主要内容分子分型总体推荐主要内容基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗IA、IB期原发性NSCLC的治疗总体推荐•先进放疗技术包括：4D-CT和/或PET-CT定位系统,VMAT(容积旋转调强放射治疗技术),IGRT(影像引导放射治疗),呼吸运动控制,质子治疗等IA、IB期原发性NSCLC的治疗肺癌外科手术标准：肺癌手术应做到完全性切除•IA期非小细胞不建议辅助化疗，IB期非小细胞肺癌(包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗(证据级别2A)•不完全切除患者：二次手术±化疗(证据级别2A)或术后三维适形放疗±化疗[Ib期(证据级别2A),Ia期(证据级别2B)]IIA、IIB期原发性NSCLC的治疗总体推荐•可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞(非鳞癌)/吉西他滨+顺铂/卡铂(2A类证据)•不完全切除患者，行二次手术+含铂双药方案化疗(2A类证据)或术后放疗+含铂双药方案化疗(2A类证据)IIIA期原发性肺癌的治疗IIIA期定义与分层IIIA期原发性肺癌的治疗总体推荐：临床IIIA期NSCLC(经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期)＃新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定。*术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究。IIIA期原发性肺癌的治疗新辅助治疗+手术vs.传统根治性放化疗•对于不能直接R0切除的IIIA/N2期NSCLC(NSCLC)，已有多项探讨各种新辅助治疗联合手术模式对比传统根治性放化疗的随机对照研究•除了INT0139研究显示手术组有PFS优势，亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的病人可能具有一定的OS(33.6月vs.21.7月，p=0.002)优势外，其他研究皆未能显示出研究组和对照组在生存方面的优势vanMeerbeeckJP,etal.JNatlCancerInst.2007Mar21;99(6):442-50.AlbainKS,etal.Lancet.2009Aug1;374(9687):379-86.PlessM,etal.Lancet.2015Sep12;386(9998):1049-56.EberhardtWE,etal.JClinOncol.2015Dec10;33(35):4194-201.ThomasM,etal.LancetOncol.2008Jul;9(7):636-48.IIIA期原发性肺癌的治疗病理N2期NSCLC的术后放疗：PORT•迄今为止，已有多项多中心大样本回顾性研究评估了3DCRT/IMRT技术条件下III-N2NSCLC术后放射治疗(PORT)的价值CorsoCD,etal.JThoracOncol.2015Jan;10(1):148-55.UrbanD,etal.JThoracOncol.2013Jul;8(7):940-6.MikellJL,etal.JThoracOncol.2015Mar;10(3):462-71.RobinsonCG,etal.JClinOncol.2015Mar10;33(8):870-6.WisniveskyJP,etal.Cancer.2012Sep15;118(18):4478-85..不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗不可手术IIIA、IIIB期的定义•不可切除IIIA期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据：不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗总体推荐不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗同期放化疗方案IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：总体推荐a.驱动基因阳性的鳞癌参照非鳞癌b.确诊EGFR突变前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊EGFR突变后除推荐参考本指南选择EGFR-TKI外，也可在疾病进展或不能耐受当前治疗后参考本指南一线治疗c.部分患者确诊晚期NSCLC后因为各种原因未能明确基因类型，一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为EGFR突变，治疗参考本指南一线治疗d.III期临床研究均入组为PS≤2，EGFR-TKI在一线EGFR突变且PS=3分患者仅有II期临床研究数据e.基于经济原因或患者个人意愿，可参考本指南无驱动基因、IV期NSCLC治疗部分。*一代EGFR-TKI包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。吉非替尼和埃克替尼已获一线适应症，厄洛替尼的一线中国注册研究已完成，等待审批。目前二代EGFR-TKI阿法替尼已经被FDA批准用于19外显子缺失或21L858REGFR突变的转移性NSCLC患者的一线治疗。IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：一代EGFR-TKI的地位•多个随机对照研究显示，厄洛替尼或吉非替尼对比化疗可显著改善患者的PFS，且3级及以上不良反应显著低于化疗，奠定了厄洛替尼和吉非替尼在EGFR突变晚期NSCLC一线治疗的地位MokTS,etal.NEnglJMed.2009Sep3;361(10):947-57.HanJY,etal.JClinOncol.2012Apr1;30(10):1122-8.MaemondoM,etal.NEnglJMed.2010Jun24;362(25):2380-8.MitsudomiT,etal.LancetOncol.2010Feb;11(2):121-8.RosellR,etal.LancetOncol.2012Mar;13(3):239-46.ZhouC,etal.LancetOncol.2011Aug;12(8):735-42.WuYL,etal.AnnOncol.2015Sep;26(9):1883-9.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：二代EGFR-TKIvs.化疗•LUXLung3、LUXLung6研究显示二代EGFR-TKI阿法替尼相对化疗均显著提高了PFS(分别为11.1月vs.6.9月，P=0.001和11.0vs.5.6月，P0.0001)SequistLV,etal1.JClinOncol.2013Sep20;31(27):3327-34.WuYL,etal.LancetOncol.2014Feb;15(2):213-22.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：二代EGFR-TKIvs.一代•LUXLung7研究显示阿法替尼较吉非替尼延长中位PFS0.1月(11.0月vs.10.9月，P=0.0165)，差异具统计学意义ParkK,etal.LancetOncol.2016May;17(5):577-89.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：TKI基础上联合化疗•FASTACT-2研究显示EGFR突变患者中化疗联合交替厄洛替尼治疗组中位PFS和OS均显著优于单纯化疗(中位PFS：16.8月vs.6.9月，P0.001；中位OS：31.4月vs.20.6，P=0.0092)•联合治疗组的中位PFS和OS也较单药EGFR-TKI历史数据有提高WuYL,etal.LancetOncol.2013Jul;14(8):777-86.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：TKI基础上联合贝伐珠单抗•贝伐珠单抗联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼治疗伴有EGFR突变的晚期非鳞NSCLC的III期随机对照研究CTONG1509正在进行中=CTONG+1509&rank=1IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者：耐药后治疗推荐•临床进展模式评估标准参考具体如下：局部进展型：疾病控制≥3月、颅外孤立进展或颅内进展、症状评分≤1；缓慢进展型：疾病控制≥6月、与以前相比，肿瘤负荷轻微增加、症状评分≤1；快速进展型：疾病控制≥3月、与以前相比，肿瘤负荷快速增加、症状评分2；临床症状评分基于：5项与肺癌相关的临床表现(咳嗽、咳血、胸痛、发热和呼吸困难)；1项转移灶相关的临床表现(如骨转移疼痛)组成；无症状为0分，稳定为1分，任一症状恶化或新发均为2分•III期临床研究均入组为PS≤2，EGFR-TKI在一线EGFR突变且PS=3分患者仅有II期临床研究数据IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗突变患者耐药后单个或少量局部进展：局部治疗+继续TKI•多个回顾性分析显示EGFR突变患者单个或少量局部进展后，继续EGFR-TKI治疗联合局部治疗可继续延长PFS或TTP时间WeickhardtAJ,etal.JThoracOncol.2012Dec;7(12):1807-14.ConfortiF,etal.LungCancer.2013Sep;81(3):440-4.ShukuyaT,etal.LungCancer.2011Dec;74(3):457-61.YuHA,etal.JThoracOncol.2013Mar;8(3):346-51.HongSH,etal.LungCancer2013;80(Suppl1):S35.ParraHJS,etal.JThoracOncol2011;6(6Suppl2):S1254.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者耐药后缓慢进展：继续使用TKI仍获益ASPIRATION：进展后继续厄洛替尼可延长PFS•接受进展后厄洛替尼治疗的患者(n=93)–PFS1为11.0月；PFS2较PFS1延长3.1月ParkK,etal.JAMAOncol.2016Mar;2(3):305-12.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者耐药后治疗：化疗基础上继续使用EGFR-TKI•对于EGFR-TKI耐药的患者，化疗目前仍为经典治疗选择•在化疗的基础上继续使用EGFR-TKI是否能为进一步获益尚有争议，IMPRESS研究在EGFR突变患者一线吉非替尼耐药后的患者中对比了化疗和化疗联合吉非替尼的疗效，全组患者PFS并无显著差异SoriaJC,etal.LancetOncol.2015Aug;16