医疗纠纷与医疗事故

第十八章医疗纠纷中国医科大学法医学院法医病理学教研室第一节医疗纠纷一、医疗纠纷的概念与特点医疗纠纷（medicaltangle），指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生的纠纷和争议，要求追究医方责任和给予赔偿，而向卫生行政管理部门提请处理或向司法机关提起司法诉讼的案件。相反：①行政干预：院长、局长、市长；②舆论宣传：记者、电视、报纸。医疗纠纷具有以下特点：1．患者确认或者怀疑其发生了诸如死亡、残废、器官功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加了医疗费用、以及其它的人身伤害等不良医疗后果。2．不良医疗后果发生在患者就诊期间。3．不良后果发生的地方，指各级医疗机构，如医院、卫生院、妇幼保健院、计划生育技术服务部门、防疫站所、个体诊所等。4．医患双方未能或不可能通过协商调解解决纠纷。二、医疗纠纷的类型和发生原因（一）医源性医疗纠纷（iatrogenicmedicaltangle）医源性医疗纠纷是指由于医院和医务人员方面的原因引起的医疗纠纷。1.医疗过失纠纷（tanglefrommedicalfault）即医疗事故，指医疗纠纷涉及的不良医疗后果是因为医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的责任过错或技术失误造成的。既可能是医疗机构及其医务人员具体实施诊疗措施时的失误，也可能由于医院管理不当所致。依照不良医疗后果的程度，以往将其分为医疗事故和医疗差错。2002年4月国务院公布施行的新的《医疗事故处理条例》取消了医疗差错，将原来的三级医疗事故改为四级。2.医方其他原因引起的纠纷指产生纠纷的根本原因并不在于诊疗护理过失，而是医方的其他原因。（1）医务人员服务态度不良引起的纠纷;（2）医务人员语言不当引起的纠纷：不负责任地谈论患者的病情，尤其是在病床前、手术台上、诊疗室内以及抢救过程中;当着患者或家属的面埋怨其他医院或医生;对其它不同的诊治方法随意发表议论等。（3）医务人员故意挑拨引起的纠纷：互相贬低，缺乏道德修养，缺乏团队精神;（4）医务人员不良的医德医风引起的纠纷;（5）虚假广告或不实际的承诺引起的纠纷.（二）非医源性医疗纠纷非医源性医疗纠纷（noniatrogenicmedicaltangle）指医疗机构和医生并不存在诊疗护理过失，由于患者或其家属缺乏医学常识，对医院的有关规章制度不理解或其他因素引起的医疗纠纷。非医源性医疗纠纷多见于:疾病急骤恶化而发生出人意料的猝死；病情特殊、复杂而产生的不良医疗后果；患者体质特殊而出现的难以预料的并发症或医疗意外；患者或其家属不配合治疗，不遵守医嘱而发生的不良后果；受赔偿心理的支配或社会不良因素的影响，而与医务人员发生纠纷等。1．无医疗过失纠纷（1）疾病的自然转归导致的纠纷；（2）难以避免的并发症导致的纠纷；指目前医疗技术尚无法预料和难以防范的疾病并发症引起了不良医疗后果导致的医疗纠纷；（3）医疗意外导致的纠纷：医疗意外（medicalaccident），指受目前医学科学水平所限，或因患者体质特异或病情特殊，在正常诊疗护理过程中出人意料发生的不良医疗后果。案例：周某，女，76岁。因周身不适,低烧，带药到个体诊所。5%葡萄糖250ml+阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.6g+VB6100mg+地塞米松1支(5mg)。几分钟后病人呼吸困难,意识不清,紫绀,口吐白沫，抢救无效死亡。尸检：喉头、会厌水肿，喉头、会厌、支气管粘膜下、肺间质散在中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。心血中IgE含量为200Iu/ml。本例系因静脉滴注阿米卡星引起过敏性反应而死亡。此外，还有磷霉素纳、穿琥宁、脑蛋白水解物注射液、头孢唑啉钠（先锋霉素Ⅴ）等过敏性休克死亡，都属于医疗意外。有的表面是医疗纠纷，实属中毒、外伤等，尸体解剖、法医鉴定可以为医生澄清事实。案例：高某，女，20岁。在家突然摔倒、抽搐、口吐白沫，抽搐逐渐加重，送医院。四肢肌张力增高，双巴氏征（±）。颈强，克氏征（+）。CT未见异常。诊断：重症脑炎，癫痫大发作？经降颅压、镇静、支持、对症等治疗未见好转死亡。药物检验：提取的心血、胃内容物，经检验，结果血液、胃内容物检材中检出毒鼠强。认定本例系因毒鼠强中毒而死亡。另外，医生在紧急情况下为抢救垂危患者生命，而无法按常规采取的急救措施所造成的不良医疗后果，也可认为是医疗意外的一种特殊类型。不过事先应向患者或家属交代清楚。如急诊手术后的局部感染；人工呼吸或胸外心脏按摩所造成的肋骨骨折、胸腔积血、肝脏破裂；紧急气管插管所引起的咽喉部粘膜挫伤等。2．患方其他原因引起的纠纷（1）患者及家属过失导致的纠纷；（2）非精神病患者在诊疗期间发生自杀、他杀和意外伤害；（3）患方有意嫁祸医方而引起纠纷。3．医疗保险限额引起的纠纷。第二节、医疗事故一、医疗事故的概念与构成条件按照2002年4月4日国务院第315号令颁布的新的《医疗事故处理条例》规定.医疗事故（medicalnegligence，medicalmalpractice），指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。构成医疗事故必须具备下列条件：1．造成严重不良医疗后果的行为主体必须是医疗机构及其医务人员所谓医疗机构及其医务人员，指经过考核和卫生行政部门批准或承认，并取得相应资格和执业证书的各级各类医疗机构及其卫生技术人员。也包括在医疗机构工作的管理人员、后勤服务人员。2．医疗机构及其医务人员必须有诊疗护理过失行为（1）疏忽大意过失：（2）过于自信的过失：3．过失行为必须同时具有违法性和危害性4．不良医疗后果与诊疗过失行为之间必须有因果关系。医疗纠纷与医疗事故的区别1．医疗纠纷不能等同于医疗事故2．医疗事故不一定引起医疗纠纷3．两者的主体不尽一致？？？4．两者的鉴定及处理机构不一致？？二、医疗事故的类型和发生原因医疗事故见于医疗工作的各个方面，医疗事故的类型包括：手术性医疗事故、麻醉性医疗事故、输血输液导致的医疗事故、药物过敏性休克导致的医疗事故、用药不当导致的医疗事故、误诊、误治导致的医疗事故、护理失误导致的医疗事故、诊疗技术失误导致的医疗事故、医疗美容导致的医疗事故、预防接种导致的医疗事故、医疗器械故障导致的医疗事故、医疗机构管理混乱导致的医疗事故等诸多内容。（一）手术性医疗事故手术性医疗事故最常见，涉及科室包括外科、妇产科、麻醉科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科等。发生原因多见于：手术前诊断错误，准备不充分，导致手术决策错误，手术效果不良；手术中不按操作规程行事，操作粗暴，手术时误伤或误摘组织器官；手术创口或体腔内遗留纱布、器械等异物；手术后不注意观察，护理不佳，出现危急情况时未及时、积极抢救，酿成医疗事故等。案例：某男，13岁。患阑尾炎，抗炎等保守治疗9天后到某市医院就诊。查体：T37.2℃，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛，伴肌紧张，无反跳痛，未扪及包块。移动性浊音阴性，肠音正常。血RtWBC14.0×109/L。诊断：急性阑尾炎。在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔渗出液约30ml，阑尾位于盲肠后位，扭曲，长约9cm，直径0.6cm,表面充血，系膜短缩，与周围无粘连。阑尾常规切除，于右结肠旁沟置胶管引流1枚。病理：慢性阑尾炎急性发作。术后7、8天给予钡灌肠，每次200-300ml。之后病人出现腹痛、高热、抽搐等。术后10天转院，右下腹切口引流出脓性物质，以后流出便样物，逐渐切口裂开、流脓、流粪，术后1月余死亡。医方怀疑克隆病。尸检：肠瘘、泛发性化脓性腹膜炎、腹腔积脓。案例：某男，12岁，因腹痛就诊某医院，当班医生病史也未详细询问，初步检查诊断为急性阑尾炎进行急诊手术。打开腹腔发现阑尾处并无明显炎症表现，但该医生为挽回面子，还是按原计划切除了阑尾。术后病人仍然诉腹痛，该医生又误认为是手术切口处疼痛，又给注射镇静止痛药。注射后病人腹痛略有缓解，但不久疼痛加剧，出冷汗，血压降至60/30mmHg，体温上升到42oC，脉搏150次/分，血常规白细胞总数18000/mm3。经抢救无效死亡。尸体解剖见腹腔中充满食物残渣及肠液，回肠近盲肠处有一长1cm的伤口。原来该患者在来院前曾有过腹部外伤史，腹痛就是由于该外伤造成。案例：某男，夜间回家在楼道内被抢劫，腹部刺创，外科探查见胃前壁刺破，修补，出现化脓性腹膜炎，死亡。尸体解剖见胃后壁也有一破裂口，腹腔内胃内容、化脓。案例：腹部刺创，外科探查见左肾刺破，手术修补，术后病人血压逐渐下降，抢救无效死亡。法医进行尸体解剖见左肾后壁有一破裂口，左肾贯通性刺创，后腹壁腹膜外弥漫出血、血肿形成，失血性休克死亡。也属于内失血的一种。家属同时提出医疗纠纷民事诉讼。案例：个体医生错误地穴位注射催产素（现已禁止），而后到乡镇卫生院又未能细致观察、准确判断产程，及时剖腹产手术（等待外聘退休医生，等待时间长），而致子宫裂伤、羊水栓塞、产妇死亡。案例：某女，在某市场被三名男子抢劫，腰部被刺一刀。自己打出租车到某大医院就诊，医生给予局部清创、缝合，并进一步观察、完善CT等检查。六小时后死亡。解剖见左肾贯通创、胃后壁破裂、腹腔大失血。案例：某男，4岁，因扁桃体炎行手术摘除前局部浸润麻醉，在两侧扁桃体注射1%利多卡因20ml，当即面色、四肢发绀，上肢抽搐，神志不清、呼吸停止。经持续抢救治疗，神志、呼吸恢复，但遗留一定智力障碍。经调查证实，系药房错将2%利多卡因当作1%给药，注射麻醉时又未校对，使利多卡因实际用量达到允许的最高量的2-5倍，浓度为4-8倍。本例系因医疗失误引起了利多卡因过量中毒。（二）非手术性医疗事故非手术性医疗事故涉及科室包括内科、儿科、传染科、中医科等。1．误诊、误治是非手术科室最常引起医疗纠纷或导致医疗事故的原因。如：猝死多见于心源性疾病，常规的心电图检查是非常有必要的。2．用药不当或过量是较常见的医疗事故的原因，尤其基层乡镇医院和个体诊所。3．诊疗技术操作失误指门诊或住院期间，为了诊断或治疗需要进行的局部穿刺、切开、注射、插管、洗胃、灌肠等操作引起的失误出现的不良后果。多由护理人员或进修、实习医生引起。医疗仪器漏电：某女，因结肠炎到某肛肠医院就诊，进行中药洗肠、灌肠治疗。治疗过程中突然死亡。儿科医疗纠纷、医疗事故也较多，争议也较大。案例：刘某，女，13岁。因恶心、吐，其母亲领到市医院门诊就诊。现病史：吐5-6次，低热，轻咳，阵发性上腹痛，无腹泻。查体：剑突下压痛(+)。血Rt12.4,L0.24,N0.67。初诊：胃炎？。处置：1.NS250ml+先嗪2.0，静滴。2.莫沙必利5mg,每日三次，口服。回家后病人在卫生间摔倒，急叫120急救，查：脸苍白、P无，R18次/分，Bp测不清，谵妄，皮肤紫绀，瞳孔对光反射迟钝，烦躁不安、躁动，四肢厥冷。经急救未见好转，转医科大学急诊，抢救约10分钟病人死亡。病理：心肌炎。临床症状呈腹型。案例：祝某，男，56岁。因“感冒”、咳嗽、前胸部阵痛、烧心、打嗝到医院就诊，要求做胃镜检查。查体：BP140/60mmHg,P68次/分,心率70次/分,上腹软,无压痛。处置：ECG、胸片、心超声、空腹血糖、胃镜、肝功、肝炎十项。病人到胃镜室做胃镜（未交心电图费用）,常规喷1%地卡因3次(7分钟左右)，自行到诊察床，垫口垫，左侧卧,开始抽搐,脸色发绀,呼吸减慢,血压测不到,急诊抢救，无效死亡。解剖：心包积血350ml,心脏左室游离壁近心尖部有一1.0×1.3cm破裂口,心冠状动脉左旋支,前降支,右冠状动脉均有不同程度的动脉粥样硬化,狭窄达Ⅲ-Ⅳ级。案例：某女，20个月。因发烧、咳嗽到某个体诊所就诊。８时30分肌注洁霉素（林可霉素）0.6ｇ，14时30分再次肌注0.6ｇ，患儿出现呼吸困难，喘促，口唇紫绀，呼吸心跳停止死亡。镜检：轻度小叶肺炎，其他各脏器淤血水肿。药品检验洁霉素符合规定。患儿体重9.75Kg，洁霉素的正常用量为10～20ｍg/ｋg/日，分２～３次给药。本例每次肌注600mg，6小时内注射1200mg。洁霉素的半衰期为４～６小时，第二次注射后其体内应含林可霉素约900mg。本例每日用药量为标准