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第六章辨证广医一院杨群玉教授一、概念辨证是中医认识和诊断疾病的方法。一般辨证过程:从中医的整体观念出发，根据四诊收集的资料(病因、症状、体征）运用中医基础理论进行综合分析，判断疾病的病因、病位、性质、邪正盛衰情况及其内在联系和各病变间的关系作出诊断举例1：李XX男24岁昨晚外出受凉，今晨觉恶寒，微发热，头痛，咳嗽，气喘，痰稀白，无汗。诊得：舌质淡，苔薄白，脉浮紧分析：病因病机——寒邪外侵（着凉）病位——表（肺，皮毛）性质——寒证邪正斗争情况——病初起，邪盛正气未伤诊断：风寒束肺证二、辨证过程辨——辨认，辨别。证——证候。是疾病处于某一阶段的病因、病位、病变性质以及邪正双方力量对比等各面的病理概括。症——症状，疾病在某一个阶段中反映的个别、表面、外在的现象。三、辨证方法八纲辨证—各种辨证的总纲脏腑辨证—各种辨证的基础，用于内科病气血津液辨证—脏腑辨证的补充卫气营血辨证三焦辨证外感病的辨证六经辨证病因病机辨证——针对病因病机辨证第一节八纲辨证八纲——阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证——根据四诊所收集的资料经过分析综合，把疾病表现的类别、部位、性质、邪正盛衰情况，用阴阳、表里、寒热、虚实八纲归纳为阴证、阳证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证八类基本证候群。阴实虚热寒里表阳八纲八纲辨证是概括其他辨证的纲领，它是根据病人的整体证候表现之总和概括出来的规律。疾病的临床表现虽然错综复杂，但基本上可以用八纲来加以归纳，找出疾病的关键，掌握要领，从而确立治疗的依据。一、表里辨证表里——辨别病变部位、病情轻重、病势趋向的纲领。一、表里1、表证—外感病初起阶段特点：起病急，病位浅，病程短病因病机：外邪从皮毛或口鼻而入主证：恶寒（恶风）发热，舌苔薄，脉浮兼证：鼻塞、头痛、咳嗽、身疼项强、咽喉肿痛辨证要点：恶寒发热、苔薄、脉浮2、里证—病在脏腑、气血、骨髓特点：病位深，病势重，病程长病因病机：①表不解内传入里；②外邪直中；③脏腑功能紊乱。主证：不恶寒，苔不薄，脉不浮，以脏腑证候为主3、半表半里证特点：病邪既不在表又不在里，而在半表半里病因病机：邪气不盛，不能直入于里，正气不足，不能拒邪于外主证：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干脉弦表证与里证的鉴别病因起病病程病位病情证候特点表外感六淫邪气急短浅轻发热、恶寒、苔薄、脉浮里①脏腑功能失调；②表不解内传入里③外邪直中缓长深重脏腑证候为主，不恶寒，苔不薄，脉不浮二、寒热寒热——辨别疾病性质的两个纲领，阴阳盛衰的具体表现（阳盛则热，阴盛则寒）。1、寒证特点：机能活动衰减的证候病因病机：①感受寒邪；②久病伤阳；③素体阳虚阴盛。主证：恶寒或畏寒喜暖，肢冷倦卧，面色白，口淡不渴，小便清长，大便溏泄，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧2、热证特点：机体机能活动亢进的证候病因病机：①感受热邪；②素体阳盛阴虚；③七情过激；④饮食劳倦；⑤房事不节。主证：恶热喜凉，渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数寒证与热证的鉴别寒热渴否面色四肢小便大便舌象脉象寒证恶寒畏寒口淡不渴或喜热饮苍白不温清长溏稀舌淡苔白润脉迟热证发热喜凉口渴喜冷饮红赤灼热短赤秘结舌红苔黄干脉数三、虚实虚实——辨别邪正盛衰的纲领虚实的概念——邪气盛则实，精气夺则虚。机能活动正气：机体抗病能力对环境的适应力自身修复力邪气——破坏人体正常生理功能导致疾病发生的各种因素。1、虚证特点：为机体正气不足的表现病因病机：①先天禀赋不足；②后天失养。主证：由于有气、血、阴、阳不足之别，现分述如下表。虚证类型表类型主证病因病机血虚证面色苍白或萎黄、唇色淡白、头晕眼花、心悸失眠、手足麻木、妇女月经量少衍期或闭经、舌质淡、脉细无力。血液不足、不能濡养脏腑经脉组织器官。气虚证面白无华、少气懒言、语声低微、疲倦乏力、自汗、动则诸证加剧，舌淡脉虚弱。全身或某一脏腑机能减退而致。阴虚证午后潮热、颧红、盗汗、手足心热、小便短黄、舌红少苔、口干少苔、脉细数机体阴液亏损所致阳虚证形寒肢冷、面色口淡不渴、尿清长、大便稀溏、舌淡苔白、脉弱机体阳气不足2、实证特点：为邪气过盛反映的症候——邪正斗争激烈阶段病因病机：①外邪侵入正气未伤；②内脏功能失调，代谢障碍病理产物。主证：体形壮实，精神亢奋，声高息粗，腹痛拒按，大便秘结或下痢热重，小便短赤，舌苔厚腻，脉实有力虚证与实证的鉴别病程形态疼痛二便舌象脉象虚证多见久病表现为不足：精神萎靡、身倦乏力、气弱懒言、消瘦。隐隐痛喜按便溏、尿清长舌淡嫩细弱实证多见新病表现为有余亢盛、兴奋顽躁、形体壮实、声高气粗。剧痛便秘、尿短赤苔厚腻实而有力四、阴阳阴阳—辨别疾病类别的纲领阴阳是辨证的总纲，既概括整个病情，又可分析一个证候，并且可以概括其他六纲。辨别阴证阳证的关键在于辨别寒热。寒热定阴阳寒—阴热—阳1、阴证特点：阳气衰微，正气不足病因病机：①机体的阳气虚衰；②寒邪凝滞。主证：精神萎靡，面色苍白，畏寒肢冷，气短息低，口不渴或喜热饮，便溏尿清，舌淡苔白，脉沉迟微弱2、阳证特点：阳气亢盛，正气不衰病因病机：①阳气亢奋；②热邪雍盛。主证：精神烦躁，面赤身热，气壮息高，口渴喜冷饮，便秘尿短赤，舌红绛，苔黄，脉滑数洪实阳证与阴证的鉴别（八纲辨证简表）症状舌象脉象阳证表证：恶寒（恶风）发热苔薄浮热证：恶热喜冷、精神烦躁、面红目赤、渴喜冷饮、小便秘结。实证：体形壮实、精神亢奋、息高气粗、烦躁不安、腹痛拒按、二便闭塞。舌质红苔舌苔厚腻数实有力阴证里证：不恶风寒（详脏腑辨证）舌红苔黄干脉数寒证：恶寒或畏寒、喜暖、肢冷倦卧，面色苍白，口淡不渴，小便清长，大便稀溏。虚证：体形消瘦、精神萎靡、短气懒言、自汗盗汗、腹痛喜按、便溏溺清。舌淡苔白润舌质淡嫩苔白迟或紧虚无力亡阴、亡阳1、亡阴证特点：阴液欲竭病因病机：①邪热炽盛或阴液被灼；②高热大汗、剧烈呕吐或失血过多使阴液大量亡失，又不能及时补充使肝血、肾精、阴液枯竭形成亡阴之变。主证：汗出而粘，呼吸气促，肌肤热，手足温，烦躁不安，渴喜冷饮，面色潮红，舌红而干，脉细数无力2、亡阳证特点：阳气欲脱病因病机：阳气衰微迅速亡失主证：大汗淋漓，汗凉清稀，呼吸气微，肌肤凉，手足冷，精神萎顿，口淡不渴，面色灰白，舌淡苔白润，脉微欲绝注意1、亡阴亡阳是危重证候，除原发病证加重之外，均有不同程度的汗出。2、亡阴亡阳可以相继出现。五、八纲辨证相互关系1、阴阳是概括疾病类别的纲领，又是八纲辨证的总纲，可概括其他三对纲领。里虚寒阴热实阳表2、表里转化——主要取决于邪正斗争的状况。表现：由表入里——病势加重由里出表——病势减轻疾病同一阶段在同一个病人身上表证里证一个证候出现另一个证侯消失。病例3：张三女60岁二天前恶寒发热头痛，经治疗后，症状消失。今天又觉腹痛，大便溏烂，腹痛即泻，伴呕吐，舌红苔厚腻，脉滑数。3、表里同病——表证里证在同一阶段、同时出现在同一个病人身上。病例2：王五男70岁今晨起，觉恶寒，发热，自服“感冒丸”症状未减轻，并觉少腹刺痛，小便涩痛，短黄，口干苦，舌尖红，苔黄微腻，脉濡数。4、寒热错杂——疾病的同一阶段在同一个病人身上同时出现寒证和热证。5、寒热真假——疾病的危重阶段出现一些假象。6、虚实夹杂——同一患者同时存在正虚邪实的病变。7、虚实转化8、虚实真假真虚假实（至虚有盛候）真实假虚（大实有羸状）9、八纲的交错关系表里寒热寒热表里虚实表里虚实虚实寒热阴阳：表、实、热——阳里、虚、寒——阴