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卒中的TCD进展高山北京协和医院神经内科TCD临床应用发展史•初期：–蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛•80年代：–颅内脑动脉狭窄–颅外颈部动脉狭窄和侧支循环的判断–急性颅内压增高脑死亡•90年代：–术中监测–脑血流自动调节–脑血流微栓子监测•二十一世纪：•TCD增强急性脑梗塞溶栓效果TCD脑动脉检查方法超声探头的类型TCD颅内动脉检测范围TCD颅外动脉检测范围脑动脉狭窄的TCD诊断与临床应用•诊断和筛选脑供血动脉狭窄：–颅内脑动脉狭窄–颅外颈部动脉狭窄和侧支循环判断•内膜剥脱和介入治疗中的应用：–颈动脉内膜剥脱术中和支架成型术中监测–颅内动脉支架成型术中监测–术后再狭窄和高灌注的监测•狭窄动脉脑血流微栓子监测–颈动脉狭窄微栓子监测–大脑中动脉狭窄微栓子监测–术中微栓子监测颅内动脉狭窄的TCD诊断和临床应用血流速度增快VsVmVsVmMCA140-16080-100160100ACA100-12060-8012080PCA80-10050-7010070SiphonA100-12060-8012080VA和BA100-12060-8012080临界值(cm/s)诊断值(cm/s)颅内血管狭窄血流速度诊断标准（40岁年龄组）血流频谱紊乱涡流：1.出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，2.通常在基线两侧对称出现，3.并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音（嚓、嚓、嚓）TCD对狭窄程度的判断MCA狭窄程度TCD改变中度狭窄收缩期血流速度140-180cm/s，频窗充填，低调杂音重度狭窄收缩期血流速度180cm/s，低调高强度杂音极度狭窄收缩期血流速度300cm/s或上界不清，高调高强度杂音中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%左右，重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%左右，极度狭窄指管腔狭窄程度超过95%。频谱特点相关信息狭窄血管涡流杂音局限性，1至多条代偿血管正常或紊乱前提：相邻大动脉严重狭窄或闭塞动静脉畸形低搏动指数1至数条，年轻患者多见血管痉挛正常或紊乱均匀一致多条，特定病理生理状态下颅内动脉狭窄与其他生理病理性血流速度增快的鉴别动脉狭窄动静脉畸形代偿血管不同病因导致的急慢性大脑中动脉闭塞急性闭塞：由心脏栓子或颈动脉狭窄斑块脱落造成的动脉-动脉栓子造成的大脑中动脉主干突然堵塞慢性进展性闭塞：大脑中动脉粥样硬化→动脉管壁增厚→粥样硬化斑块形成管径缩小→动脉轻度狭窄→动脉中度狭窄→动脉重度狭窄→动脉亚闭塞→完全闭塞，即在动脉粥样硬化斑块基础上，经年累月狭窄不断加重最后完全闭塞急性大脑中动脉主干闭塞时常出现大面积脑梗塞，而慢性进展性大脑中动脉主干闭塞时可能只出现TIA、斑片状脑梗塞或完全无症状无梗塞。大脑中动脉闭塞的TCD诊断急性大脑中动脉闭塞TCD诊断–经颞窗可以检测到大脑前动脉及大脑后动脉血流信号，–唯独没有大脑中动脉信号，–且大脑前动脉或大脑后动脉血流速度代偿性增快。慢性进展性大脑中动脉闭塞的TCD诊断–大脑中动脉主干血流低平–大脑前动脉和/或大脑后动脉血流速度代偿性增快。MCA慢性进展性闭塞与ICA严重狭窄或闭塞的鉴别诊断MCA慢性进展性闭塞颈内严重狭窄或闭塞ICAex正常或狭窄频谱无血流信号或狭窄频谱OA正常反向、减低或正常SiphonA正常低平或同眼动脉同侧ACA速度增快（多见）或正常（少）反向或低平对侧ACA正常(多见）或轻度增高增高或不变PCA增高或正常增高或正常压同侧CCA降低不变或降低压对侧CCA不变降低或不变共同的特点：病变侧MCA血流速度减慢，频谱低平无症状病人脑动脉狭窄检查的临床意义颅内动脉狭窄是卒中发生的独立危险因素，且与狭窄的条数有关–提醒临床医生更有目的地进行血管病高危因素检查，并采取相应治疗–敦促病人改变不良生活习惯–在病人发生TIA或脑梗塞时能有的放矢TIA病人发现潜在的狭窄责任动脉急性期：–微栓子监测、DWI检查–抗凝、抗血小板、扩容，不用扩张血管药预防再卒中：–针对狭窄动脉采取更积极的治疗措施–应用抗血小板和他汀类降脂药–TCD随访狭窄部位的变化脑梗塞病人发现潜在的狭窄责任动脉有助于脑梗塞分型急性期：–微栓子监测、责任动脉血流监测、DWI检查–抗凝、抗血小板、扩容，不用扩张血管药预防再卒中：–6个月后，针对狭窄动脉采取更积极的治疗措施–应用抗血小板和他汀类降脂药–TCD随访狭窄部位的变化颅内动脉支架治疗中的TCD应用术前：–估计责任动脉狭窄部位、程度和长度–估计至少还有多少条颅内和颅外动脉狭窄，如果多条动脉狭窄将会影响术后血压调整，因而影响治疗效果–相邻或相关动脉是否存在狭窄及其血流情况，以了解侧支代偿能力–在责任动脉的通路上是否还有其他动脉狭窄，评估直接影响术后疗效的潜在病变–狭窄动脉和/或狭窄后动脉自动调节功能，可能会影响到术后血压控制，预防高灌注发生颅内动脉支架治疗中的TCD应用术中：–术中监测介入治疗动脉血流变化和微栓子脱落术后：–术后一周内密切监测介入治疗动脉，包括血流和微栓子监测，尽早发现高灌注、动脉痉挛和再狭窄等严重并发症–作为术后长期随诊的最佳工具大脑中动脉狭窄患者的脑动脉自动调节功能测定天坛医院龚浠平等，采用以下方法：–下肢束带–无创同步监测血压–TCD同步监测脑血流速度变化比较以下两组ARI（AutoregulationIndex）–57例大脑中动脉狭窄–72例健康志愿者以及支架前后的ARI改变结论大脑中动脉狭窄或闭塞后远段血管的自动调节功能下降ARI下降程度与MCA的狭窄程度和血压水平有关小样本观察显示：支架治疗可以有效的改善狭窄血管的自动调节功能，尤其是那些重度狭窄且侧枝代偿不完全的病例该方法的具体操作可与龚浠平大夫联系：xiping_gong@yahoo.com.cn颈内动脉狭窄的TCD诊断和临床应用•直接发现–V,Vs比值(ICA/CCA)2.4严重狭窄–闭塞时无血流•间接发现–狭窄近端高阻力频谱–狭窄远端低阻力频谱–侧支循环•侧侧(ACOA)•后前(PCOA)•颈外颈内(OA)引起动力学改变的颈内动脉狭窄的TCD诊断颈内动脉狭窄：局限性血流速度增快颈内动脉狭窄后颈总动脉呈高阻力低血流频谱颈内动脉狭窄后大脑中和颈内动脉虹吸段低血流低脉动指数频谱TCD发现:–同侧-ACA反向,与MCA方向相同–测到ACOA血流,方向从对侧到闭塞侧–对侧ACA偿性增快–压对侧CCA时,狭窄侧MCA和ACA血流速度减慢前交通动脉开放时的TCD改变后交通动脉开放TCD改变大脑后动脉P1段血流速度增快后交通动脉开放，方向朝向探头，血流速度快基底动脉血流速度增快，频谱相对正常双侧椎动脉血流速度增快，频谱相对正常颈外到颈内通过眼动脉侧支开放1）颈总动脉呈高阻力低血流频谱；2）颈内动脉起始部无血流或少量高尖血流；3）大脑中动脉血流低平；4）前交通动脉开放或后交通动脉开放；5）眼动脉和滑车上动脉血流方向和频谱正常；6）同侧颈内动脉虹吸段呈高阻力低血流频谱与眼动脉相似。颈内动脉颅内段眼动脉发出之后闭塞颈动脉内膜剥脱或介入治疗中TCD的应用术前评估–局部狭窄程度、侧支代偿程度、脑动脉自动调节功能术中脑血流和微栓子监测术后脑血流和微栓子监测–高灌注、再狭窄、微栓塞颈动脉内膜剥脱或介入治疗中TCD的应用术前评估–局部狭窄程度、侧支代偿程度、脑动脉自动调节功能术中脑血流和微栓子监测术后脑血流和微栓子监测–高灌注、再狭窄、微栓塞术前评估狭窄程度–TCD仅供参考侧支代偿–侧支开放程度以及潜在侧支存在的情况–压迫同侧CCA后同侧MCA血流速度下降百分比是否合并其他颅内外脑供血动脉狭窄–帮助评价手术风险及获益狭窄侧MCA脑动脉自动调节功能的检测–对于血管扩张能力已经耗竭的患者应该采取预防性手术抑制呼吸试验BHI（breathholdingindex）＝脑血流平均速度升高值／呼吸抑制时间正常：BHI0.69VMR=100*(Vhyper–Vhypo)/Vnorm.hypercapniahypocapnianormocapniaCO2吸入法吸入8％CO2，正常：VMR20％吸入5％CO21.血流稳定后，正常：VMR5%或10％2.高通气，血中PCO2变化1%时，正常：VMR10%颈动脉内膜剥脱术中监测监测探头可以放置在单侧或双侧颞窗，不受外科手术野影响，持续记录同侧大脑中动脉血流。监测内容：–夹闭过程中低灌注的监测–栓子监测–术后高灌注的监测–术后再狭窄和闭塞的监测夹闭过程中低灌注的监测是否采取腔内分流术：–所有都可采取–所有都不采取–仅对术中有低灌注风险的病例采取同侧MCA血流：夹闭后10-20秒/夹闭前–夹闭后维持在40%，分流没有好处（不需置分流管病人占75%）术中和术后栓子监测微栓子是术后再中风的重要原因之一TCD监测到的微栓子信号与术中及术后缺血事件相关指导外科改进手术，增强术后防治术后高灌注发生原因：–自动调节功能损害–麻醉水平过深，术中脑血流过低，导致脑组织缺血–血压控制不满意，平均动脉压增高临床诊断：–头痛、意识障碍、癫痫TCD诊断：–MCA较CCA夹闭前增加100%锁骨下动脉狭窄的TCD诊断和临床应用锁骨下动脉狭窄的TCD诊断正常锁骨下动脉狭窄侧锁骨下动脉血流速度增快，频谱紊乱，频窗充填，低频增强，舒张早期反向血流消失收缩期反向血流信号锁骨下动脉狭窄侧VA血流方向从正常至完全逆转的过程I期II期III期椎动脉从正常到完全盗血的TCD频谱改变SSS盗血通路：VA－VA对侧椎动脉椎基底动脉汇合处狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端SSS盗血通路：BA－VA基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端SSS盗血通路：枕动脉－VA颈外动脉分支枕动脉枕动脉与椎动脉吻合支椎动脉锁骨下动脉远端动力学试验•测血压•将患侧血压充气到超过收缩期血压的20-30mmHg•维持该压力约2分钟,同时要求病人反复握拳再松开•观察突然放开止血带时血流速度和方向的改变•观察的血管可以是:–同侧椎动脉–对侧椎动脉–基底动脉–大脑后动脉(两侧均可检测)–枕动脉I期盗血频谱动力学试验结果：正向血流速度降低收缩期切迹II期频谱束臂试验结果：1.正向血流速度降低2.反向血流速度增高血流动力学实验:观察盗血通路VA－VALSubA支架前后TCD改变：支架前LVA盗血I期频谱，动力学试验阳性，即松开止血带后血流速度下降支架后LVA血流方向频谱均正常术前术后术前术后术前术后正向03527363236双向1617040反向2002020表8-2-3，治疗前后VA、BA和PCA血流方向改变VA（例）BA（例）PCA（例）血流方向1993年至1999年因SubA狭窄并SSS而接受治疗的36例患者（经皮血管内成形术15例、搭桥术18例、支架植入术3例）。TCD可作为SubA狭窄手术或介入治疗后的一种无创伤性的随访工具盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系TCD盗血程度病人(%)锁骨下动脉狭窄严重程度(DSA)无盗血或盗血I期80%50-70%盗血II期72%75-90%盗血III期90%闭塞或几乎闭塞45例病人行血管造影检查P=0.000闭塞后压力降低越明显,盗血现象越严重0%20%40%60%80%100%120%nostealstageIstageIIstageIIIpercentageofpatientswith20mmHgBPdifference盗血程度与两侧血压差的关系P0.05盗血越严重，血压差越明显盗血程度与椎基底动脉TIA无关0%10%20%30%40%50%60%70%nostealstageIstageIIstageIIIPercentageofpatientwithVBIP=0.54椎基底动脉系统TIA发作与基底动脉是否参与盗血有关脑动脉微栓子监测狭窄动脉脑血流微栓子监测•微栓子（MES）诊断标准:•短時程300ms•信号強度比背景=3dB•单方向•具有尖銳鸟鸣或哨音MES监测在颅内外大动脉狭窄中的作用•颅内外大动脉狭窄所致梗塞的原因:–血流动力学(分水岭梗塞)–栓塞(急性多发梗塞