2型糖尿病、糖尿病肾病的护理查房

2型糖尿病、糖尿病肾病的护理查房病历汇报患者，黄福太，男性，46岁，农民。主诉：血糖升高十年，胸闷气促一周。入院生命体征：T:36.2P:92次/分R:20次/分BP160/72mmHg。3病历汇报既往史：糖尿病十年余，期间出现过高血糖并发酮症酸中毒，糖尿病肾病、糖尿病足现病史：血糖升高十年，视物模糊，四肢远端有麻木感，一周前无明显诱因下出现胸闷气促，血钾升高一天急诊入院，伴双下肢大腿以下凹陷性水肿，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，两天前至贵溪市中医院治疗。为进一步治疗，患者急来我院就诊，门诊拟“二型糖尿病、慢性肾病、高钾血症”收入我科，发病来，患者神志清楚，精神欠佳，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，饮食一般，睡眠一般大便正常，测随机血糖5.3mmol/L,24小时尿量约1000毫升。4查体：神志清楚，慢性面容，贫血貌，结膜苍白，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音，未闻及明显干性啰音，心前区无隆起，心间搏动不能明视，心率92次/分，律齐，心音正常。腹部平软，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肾区位置无扣痛，双下肢重度凹陷性水肿。相关检查：（贵溪市中医院2016年12月1日）腹部彩超示：1、三支肝静脉稍增宽；2、双侧胸腔积液；3、腹腔微量积液；胸片示：1、双侧中下肺纹理增多；2、心影增大；血常规示：血红蛋白57g/L；血生化示：肌酐641.3umol/L,葡萄糖3.14mmol/L,钾6.88mmol/L复查电解质示：钾7.81mmol/L糖尿病的定义糖尿病是由多种病因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶器官对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。血糖值的正常范围1.空腹血糖的正常值范围为3.9--6.1mmol/L。2.餐后2小时血糖的正常值范围为4.4--7.8mmol/L。3.随机血糖11.1mmol/L。诊断标准：1：糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值≥11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：1.空腹：指8~10小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值3.9~6.1mmol/L(70~108mg/dl)4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血浆血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L(139mg/dl)为正常7.口服葡萄糖耐量减低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)为减低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考虑糖尿病补充说明：1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。胰岛素↓、胰岛素抵抗葡萄糖利用↓糖异生↑蛋白质合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓组织处于葡萄血糖↑糖饥饿状态血浆渗透压↑渗透性利尿尿量增多疲乏无力分解↑甘油三酯↑游离脂肪酸↑酮体生成↑酮症多食体重减轻口渴、多饮三、病理生理92020/7/10糖尿病的病因◇Ⅰ型糖尿病：又称胰岛素依耐型或青年型，约占糖尿病的10%。主要特点是发病、起病急，病情发展快，胰岛素B细胞严重受损，细胞数目明显减少，胰岛素分泌绝对不足，血中胰岛素降低，引起糖尿病，易出现酮症，治疗依赖胰岛素◇Ⅱ型糖尿病：又称非胰岛素依赖型或成年型约占糖尿病的90%，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，发展缓慢，胰岛素数目正常或轻度减少，血中胰岛素可正常、增多或减少，肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗◇妊娠糖尿病及其它类型2020/7/10糖尿病临床表现代谢紊乱综合征：即常说的“三多一少”，包括多尿、多饮、多食和体重下降，还有其它症状：乏力、四肢酸痛、月经失调、视力下降等。“三多一少”多见于1型糖尿病，2型糖尿病常表现不明显或仅有部分表现。糖尿病有哪些危害？（一）急性并发症1、糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力，至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，严重者昏迷。2、糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻觉、偏瘫、失语等。（二）慢性并发症1、心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿病心脏病。2、糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血尿。3、糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失明。4、糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。5、神经病变：表现为肢端感觉异常、肢体疼痛等。6、感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。15。16九、糖尿病的治疗原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化目的：使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率五架马车健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测16糖尿病肾病：是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床表现为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重的肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。发病机理：糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包括：1.高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化；糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。2.高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。3.高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。临床表现（1）蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。（2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶化者。（3）高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血压可加重肾病。（4）贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。（5）肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。（6.）其他脏器并发症表现心血管病变、神经病变，累及自主神经时可出现经源性膀胱。视网膜病变，糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病.分期：二期：为早期肾小球病变期,也为正常白蛋白尿期。运动后尿白蛋白排泄率可升高，休息后可恢复正常。肾小球病理改变表现为基底膜增厚，系膜区基质增多。三期：早期糖尿病肾病期，有称“持续微量白蛋白尿期”。肾小球滤过率（GFR）下降到正常。可出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。本期患者血压增高，开始出现肾小球的荒废。尿蛋白排除率持续升高。四期：临床糖尿病肾病期。肾小球滤过率持续明显下降，持续性大量白蛋白尿，（每日大于3.5克），此期患者出现水肿和高血压，一但进入此期病情呈进行性发展。五期：终末肾功能衰竭。尿蛋白量因肾小球硬化而减少，尿毒症症状明显。最后进入透析治疗。前3期为DN早期，适当治疗可控制病情进展；4期和5期分别为DN的中期和晚期，如病情进入这两期不管临床如何治疗都不能阻止病变的进展。治疗：1.保持良好的血糖控制水平，避免血糖的大幅波动。2.低蛋白饮食：糖尿病肾病患者的饮食应采用低糖、低脂、低蛋白、低钠、高纤维素。3.控制血压(130/80)以下，避免服用对肾脏有损害的药物。4.肾性贫血的治疗5.透析治疗CompanyLogo入院诊断：2型糖尿病CKDV期，肾性贫血高血压病高血钾入院诊断：2型糖尿病CKDV期，肾性贫血高血压病高血钾★诊疗计划：1.内科护理常规，一级护理，监测血糖（三餐后+空腹）、血压，低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食。2.完善相关检查。3。特殊治疗：5%葡萄糖注射液100ml+50%葡萄糖注射液40ml+重组人胰岛素。4、控制血糖及血压变化，纠正贫血、利尿消肿、降钾5.密切观察尿酮、血糖、神志、电解质尿量等病情变化。23护理问题及护理措施：P1：体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关I1：（1）严格限制水钠摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml，可根据肾小球滤过率来条件优质蛋白的摄入，如鸡蛋白、牛奶等。一日三餐提供足够的热量，并补充各种维生素。（2）每天晨起测量患者体重，观察水肿的消长情况。（3）记录24小时出入量，教会患者患者出入量的记录方法和内容，监测尿量的变化。（4）遵医嘱使用利尿药，并且密切观察药物的疗效和可能出现的副作用，长期使用利尿剂可出现电解质紊乱，如低钾、低氯血症，应定期监测患者的血电解质。（5）告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，解释限制水钠对水肿消退的重要性。（6）指导患者卧床休息，适当抬高下肢，经常变换体位。护理问题及护理措施：P2、气体交换受损与胸腔积液、重度贫血有关I2（1）嘱患者卧床休息，保持病室空气新鲜，定时开窗通风。（2）遵医嘱予改善贫血治疗，给予氧气吸入。（3）指导患者进行有效呼吸。（4）嘱患者注意保暖，防止受凉，定时监测体温变化。护理问题及护理措施：P3：活动无耐力-与血钾升高，重度贫血，严重代谢紊乱，蛋白质分解增加有关。I3：（1）、评估患者活动耐受情况，根据患者的情况制定休息与活动。（2）、保证患者卧床休息，发病期绝对卧床休息，床上大小便，待病情好转方可下床活动。（3）、遵医嘱用药改善患者贫血及高钾情况，鼓励患者进食。（4）、给予患者力所能及的帮助，提供相应的生活护理，如：协助大小便、协助进食等。护理问题及护理措施：P4：营养失调：低于机体需要量—与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。I4:①帮助患者制定饮食计划，根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。指导患者进食优质低蛋白、低盐、低磷饮食，如牛奶、鸡蛋白、瘦肉、鸡肉等，少食植物蛋白，如花生、豆类及其制品，可采用麦淀粉作为主食。限制钠、钾、磷的摄入，嘱患者进食低盐饮食，无尿时应控制在1~2g/d，慎食含钾高的食物，如蘑菇、海带、豆类、莲子、香蕉、橘子等，避免含磷高的食物，如全麦面包、动物内脏、奶粉、蛋黄等②讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。③嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。④创造良好的就餐环境，改善食物的色、香、味，以促进食欲。护理问题及护理措施：P5：知识缺乏I5：（1）向患者强调合理饮食对本病的重要性，严格遵守低盐糖尿病饮食治疗的原则，尤其是蛋白质和糖类的合理摄入以及水钠限制。（2）根据病情和活动耐力，进行适当的活动，用于增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动。（3）定期检查血糖，定期复查肾功能和电解质。（4）嘱患者遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等。（5）遵守糖尿病肾病饮食，多吃新鲜蔬菜及粗粮，严忌肥甘厚腻之品，并按需按量补充优质蛋白质。（6）按时服用降糖药物，积极控制血糖，尽量去除加重肾衰竭的诱因。护理问题及护理措施：P6：焦虑：与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关。I6：(1)认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表