2型糖尿病患者健康管理服务规范

浙江省基本公共卫生服务项目培训2型糖尿病患者健康管理服务规范椒江区洪家街道社区卫生服务中心王为波2014年5月重点提示掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容、分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求服务对象辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民服务内容2型糖尿病筛查随访管理随访评估分类干预健康体检一、2型糖尿病筛查以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率对工作中发现的2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预(具体参见患者非药物干预内容)，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理糖代谢分类标准(WHO，1999)糖代谢分类血糖浓度mmol/L（mg/dl）空腹负荷后2小时正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受损(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量减低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）糖尿病诊断标准糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服糖尿病诊断要点采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)负荷后2小时/随机血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，2周内随访转诊结果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症/合并症筛查糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)糖耐量异常史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间糖尿病高危人群判定标准心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史年龄≥45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)2型糖尿病筛查途径建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊患者重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别二、随访管理对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理糖尿病相关并发症/合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关合并症微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等•高血压：血压≥130/80mmHg•血脂紊乱•代谢综合征•高尿酸血症大血管并发症心血管病脑血管病外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡常规管理管理对象：1、血糖控制达标、无并发症/合并症患者2、血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导强化管理管理对象：1、血糖控制不达标患者2、并发症/合并症不稳定患者管理频度：至少1个月随访1次管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价三、随访评估每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测首先测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况出现危险情况或不能处理的其他疾病处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况不需紧急转诊继续常规随访评估转诊指征空腹血糖≥16.7mmol/L—怀疑酮症或酮症酸中毒血糖3.9mmol/L—怀疑低血糖收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg—怀疑高血压危象有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）—怀疑糖尿病急性并发症体温超过39摄氏度有其他突发异常情况，如视力突然骤降—怀疑新的并发症妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能处理的其他疾病常规随访评估内容询问上次随访到此次随访期间的症状，包括多饮、多食、多尿、视力模糊、皮肤瘙痒、感染、手脚麻木、下肢浮肿、体重明显下降等测量体重和腰围，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动，建议每3～6个月检查1次糖化血红蛋白询问患者疾病情况，是否有新出现的临床状况包括糖尿病慢性并发症/合并症、糖尿病急性并发症(酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒、低血糖症)等了解生活方式包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等了解降糖药物和胰岛素使用情况，是否出现药物不良反应2型糖尿病控制目标项目目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/l）男性1.0女性1.3TG（mmol/l）1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6合并冠心病2.07体重指数(BMI，kg/m2)24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5(22mg/g)女性3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率20μg/min(30mg/d)主动有氧活动（分钟/周）≥150四、分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者继续原方案治疗，嘱患者规律服药，预约进行下一次随访分类干预对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者如患者规律服药，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访如患者未规律服药，督促规律服药，副作用较大时可更换不同类的降糖药物分类干预对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者如患者规律服药，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况如患者未规律服药，督促规律服药，副作用较大时可更换不同类的降糖药物分类干预对所有2型糖尿病患者干预内容还包括：针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊非药物干预原则非药物干预应终身进行，循序渐进、持之以恒非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用干预措施应具体化、个体化并与日常生活相结合针对各种不健康生活方式进行综合干预非药物干预内容合理膳食：控制总热量摄入是基础低脂(饱和脂肪供能＜10%)和高膳食纤维低糖、低盐饮食，限制酒精摄入适量运动：运动形式包括有氧运动和肌力练习运动强度建议达到中等或中高强度运动频度以每周3～5次、累计不少于150分钟控制体重：体重指数控制在18.5～23.9kg/m2正常范围建议超重/肥胖者在3～6个月内减重5%～10%戒烟降糖药物种类与选择磺脲类、格列奈类药物：直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素双胍类药物：减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗噻唑烷二酮类药物：增加靶细胞对胰岛素作用敏感性α-糖苷酶抑制剂：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收DPP-4抑制剂：抑制二肽基肽酶-4而减少GLP-4在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌2型糖尿病的药物治疗应在安全的前提下注意血糖达标，避免低血糖发生，掌握个体化的治疗原则胰岛素治疗2型糖尿病患者在不同临床阶段需使用胰岛素来控制高血糖，以消除高血糖症状和减少并发症发生的危险，部分甚至需用胰岛素维持生存开始胰岛素治疗的患者应由专科医师制定方案，并接受低血糖危险因素、症状和自救措施教育。社区医生可根据患者血糖情况调整胰岛素剂量，如血糖仍不达标需及时转诊2型糖尿病高血糖治疗路径如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂或或四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1五、健康体检对2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检基本体检项目(必需检查项目)常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等血糖检查对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表服务流程随访管理记录表本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息2013版修订内容：症状中增加“皮肤瘙痒”体征中增加“腰围”辅助检查中增加“随机血糖值”转诊中增加“转诊回访”随访管理记录表填写说明症状：无糖尿病相关症状时填1，有糖尿病相关症状时根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号，出现无对应选项编号症状时，请在“其他”一栏用文字说明体征：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。要求超重或肥胖患者每次随访时测量体重、腰围并予以控制体重指导，正常体重患者可每年测量一次。如有其他阳性体征请填写