2型糖尿病的治疗进阶

2型糖尿病的治疗进阶中国2型糖尿病的控制目标项目目标值血糖（mmol/L）a空腹3.9–7.2mmol/L非空腹≤10.0mmol/LHbA1c（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/l）男性1.0女性1.3TG（mmol/l）1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6合并冠心病2.07体重指数(BMI，kg/m2)24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5(22mg/g)女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20μg/min(30mg/24h)主动有氧活动（分钟/周）≥150注：a毛细血管血糖；1mmHg=0.133kPa；HbA1c：糖化血红蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇中国2型糖尿病防治指南（2010年版）HbA1c水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻，无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病＜6.5%＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠＜7.0%＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危＜8.0%≥65岁，预期生存期5-15年＜9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱及感染糖化血红蛋白控制目标《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.2型糖尿病治疗进阶方案中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中国2型糖尿病防治指南（2010年版）生活方式干预贯穿糖尿病治疗始终目标原则达到并维持理想血糖水平减少心血管疾病危险因素提供均衡营养的膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重合理控制总热量摄入平衡膳食，各种营养物质摄入均衡称重饮食，定时定量进餐少量多餐，每日3～6餐糖尿病饮食治疗的目标和原则中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中国2型糖尿病防治指南2009科普版控制总热量劳动强度举例千卡/公斤理想体重/日消瘦正常肥胖卧床休息——20～2515～2015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务353020～25中体力劳动学生、司机、体育老师403530重体力劳动建筑工、搬运工、运动员454035中国2型糖尿病防治指南2009科普版计算理想体重（公斤）=身高（厘米）-105每日所需总热量=理想体重×每公斤体重所需要的热量平衡膳食平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维、维生素、矿物质摄入三大营养物质分配碳水化合物：50%-60%脂肪：30%蛋白质：10%-15%中国2型糖尿病防治指南（2010年版）陈伟.糖尿病一日三餐巧搭配:105-109中国2型糖尿病防治指南2009科普版不推荐饮酒285ml啤酒100ml红酒30ml低度白酒每日不超过1-2份标准量一份标准量（约含酒精十克）375ml清淡啤酒中国2型糖尿病防治指南（2010年版）合理膳食中的注意事项每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配主食——粗细粮搭配，副食——荤素食搭配食盐＜6克/天钙的摄入量在1000~1200mg/天应补充维生素、矿物质保证每日纤维进食量在20-35克妊娠糖尿病患者补充叶酸陈伟.糖尿病一日三餐巧搭配:105-109糖尿病的运动治疗频率和时间每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟左右运动时机从餐后1小时开始，推荐晚餐后餐前锻炼可因未进食而低血糖或未服药而高血糖餐后立即运动易影响消化系统功能测算方法运动时保持脉率（次/分钟）=170－年龄简单的自身感觉：周身发热、出汗，但不是大汗淋漓或气喘吁吁，能说话，但不能唱歌中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中国2型糖尿病防治指南2009科普版血糖14-16mmol/L明显的低血糖症或血糖波动较大糖尿病急性代谢并发症各种心肾等器官严重慢性并发症运动的注意事项——减少或避免运动的情况中国2型糖尿病防治指南（2010年版）活动量大或激烈活动时，您应该调整食物及药物，以免发生低血糖最好在运动前和运动后各检测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律随身携带糖果和糖尿病急救卡，以便出现低血糖时能够及时纠正和救治运动时间、运动量固定，有利于血糖控制稳定运动的注意事项——避免低血糖中国2型糖尿病防治指南2009科普版应在医师指导下进行合脚、舒适的鞋和袜仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、感染等，应及时请专业人员协助处理运动前将胰岛素注射在腹部中低强度的有氧运动，如散步、做操、太极拳、气功、骑车、打高尔夫球和园艺活动等等充分了解当日身体状况，如身体不舒服可暂停运动冬季注意保暖运动的注意事项——足部护理及其他中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中国2型糖尿病防治指南2009科普版中国糖尿病护理和教育指南2009年版中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病的一线药物治疗选择一线药物治疗的时机原则：单纯生活方式干预，HbA1c≥7％可选药物：二甲双胍胰岛素促分泌剂α-糖苷酶抑制剂中国2型糖尿病防治指南（2010年版）二甲双胍的特点及用法特点通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖可降低HbA1c1-2%降低空腹血糖为主特别适合于肥胖的2型糖尿病患者单独应用无低血糖用法剂量/片：250，500，850mg剂量范围/日：500-2000mg服用次数/日：2-3次服用时间：进餐中或餐后立即服潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721-723.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804中国2型糖尿病防治指南（2010年版）不良反应禁忌症二甲双胍治疗的注意事项中国2型糖尿病防治指南（2010版）潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3.产品说明书肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min）肝功能不全严重感染、缺氧或接受大手术静脉注射碘化造影剂期间维生素B12、叶酸缺乏未纠正者严重心肺疾患长期酗酒者年龄≥80岁胃肠道症状，呈剂量依赖性肾功能受损者易出现乳酸性酸中毒维生素B12吸收不良常见胰岛素促泌剂中国2型糖尿病防治指南（2010年版）瑞格列奈那格列奈格列齐特格列吡嗪格列美脲胰岛素促泌剂格列奈类磺脲类格列喹酮格列本脲米格列奈格列奈类的作用特点中国2型糖尿病防治指南（2010年版）SchmitzO,etal.DiabetesCare2002;25(2):342-6.冉兴无.国外医学内分泌学分册2000;20(5):225-8.WAldhahi,etal.JClinEndocrinolMetab2004;89:4553-7.通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖产生类似生理胰岛素的分泌模式口服吸收快，起效快，作用时间短餐时服药可降低HbA1c0.3%～1.5%可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）瑞格列奈极少经肾脏代谢，肾脏安全性良好格列奈类药物用法化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间（h）半衰期瑞格列奈1、21－164－61那格列奈120120－3601.3米格列奈钙片1030－600.23～0.28(峰浓度时间）1.2中国2型糖尿病防治指南（2010年版）格列奈类药物的不良反应及禁忌证中国2型糖尿病防治指南（2010年版）产品说明书不良反应•低血糖，但发生频率和程度较磺脲类药物轻•体重增加禁忌症•1型糖尿病患者•急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者磺脲类药物的特点中国2型糖尿病防治指南（2010年版）叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801.杨文英等.中华内分泌代谢杂志2004;20(4):附录.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.7161.通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖2.能降低HbA1c1%-2%3.适用于无急性并发症、通过饮食控制不佳的2型糖尿病患者老年或餐后血糖升高为主者，宜选用短效类病程长、空腹血糖较高者可选用中-长效类轻-中度肾功能不全者可选用格列喹酮4.多为餐前给药磺脲类药物用法品种剂量/片剂量范围/日服用次数/日用药时间格列本脲2.5mg2.5-15mg1-3次餐前格列吡嗪5mg2.5-30mg1-3次餐前半小时格列齐特80mg80-320mg1-3次餐前格列喹酮30mg30-180mg1-3次餐前半小时格列美脲1mg，2mg1-8mg1次早餐时顿服格列吡嗪控释片5mg5-20mg1次早餐时格列齐特缓释片30mg30-120mg1次早餐时中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿产品说明书磺脲类的禁忌症、不良反应和注意事项杨文英等.中华内分泌代谢杂志2004;20(4):附录中国2型糖尿病防治指南（2010年版）朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:195.不良反应：•常见低血糖，多见于肝、肾功能不全和老年患者•体重增加•约5%胃肠道反应•皮肤瘙痒、斑丘疹•少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等注意事项：•小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎调整剂量•依从性差时，建议服用每日一次的磺脲类药物禁忌症•1型糖尿病患者•糖尿病急性并发症者•妊娠或哺乳期妇女•急性严重感染、手术、创伤•急性心梗、脑血管意外等应激状态•同时使用糖皮质激素α-糖苷酶抑制剂的特点及用法分类阿卡波糖伏格列波糖特点通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖能降低HbA1c0.5%-0.8%适用于以碳水化合物为主要食物、餐后血糖升高的2型糖尿病患者单独使用不发生低血糖（若出现低血糖，必须使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜纠正）不增加体重剂量/片50mg0.2mg剂量范围/日100-300mg0.2-0.9mg服用次数/日3次3次服用时间第一口饭时嚼服，小剂量开始，逐渐加量餐前服用，服药后即刻进餐中国2型糖尿病防治指南（2010年版）叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.产品说明书中国2型糖尿病防治指南（2010年版）α-糖苷酶抑制剂使用注意事项胃肠道反应：腹部不适、胀气、腹泻个别病例出现胆汁淤积性黄疸•明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者•肝、肾功能损害者•妊娠期和哺乳期•对此药呈过敏反应者•18岁以下糖尿病患者慎用•严重贫血及严重造血系统功能障碍禁忌证不良反应朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.200.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）病例一患者，男性，47岁，职员，作息不规律体检发现血糖高，空腹血糖9.8mmol/L脂肪肝病史3年，否认糖尿病家族史查体：身高172cm，体重87kg，腰围97cm，BMI29.4kg/m2；Bp125/73mmHg；辅助检查HbA1c8.1％，FBG10.4mmol/L，2hPG11.6mmol/L0hrC-P:3.24ng/ml（空腹1.1-4.4）；2hrC-P:7.35ng/mlTG4.09mmol/l病例一诊断2型糖尿病高甘油三酯血症脂肪肝治疗方案依据该患者为新诊断2型糖尿病患者，肥胖，伴脂肪肝病史3年该患者空腹与餐后血糖均升高，但以空腹血糖升高为显方案选择饮食、运动治疗二甲双胍0.25mgtid（三餐时）p.o.根据血糖监测结果调整降糖药物剂量病例一血糖监测记录(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前备注第二天10.511