冠状动脉造影阅片要领

冠状动脉造影阅片要领Coronaryangiography：keypointsinfilmreadingCoronaryangiography：keypointsinfilmreading冠状动脉造影冠心病诊断的“金标准”？？？冠状动脉造影提供的信息Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD病变评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、钙化，有无夹层、溃疡、血栓……冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘、气体栓塞……冠状动脉血流评价：TIMI血流分级决定是否血运重建并评价风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等……Coronaryangiography：keypointsinfilmreading诊断—冠状动脉造影正常透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位三支冠状动脉无缺如，主支及分支无狭窄、管壁光滑血流TIMIⅢ级造影正常可能存在动脉粥样硬化Coronaryangiography：keypointsinfilmreading诊断—冠心病定义：冠状动脉主支及主要分支目测直径狭窄≥50%+客观心肌缺血证据病变分类单支病变多支病变（双支病变，三支病变）左主干病变根据LAD,LCX,RCA和LM是否存在目测直径狭窄≥50%的狭窄血管支数分类ACC/AHAGuidelines,1999.Coronaryangiography：keypointsinfilmreading诊断—冠状动脉粥样硬化症介于“冠脉造影正常”与“冠心病”之间冠状动脉主支及主要血管分支目测直径狭窄＜50%冠脉内超声（IVUS）Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价--部位Denovo病变与桥血管病变左主干等同病变－前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度≥70％的病变（CASS，1995）开口病变－位于主要血管3mm以内的病变，一般占10%Coronaryangiography：keypointsinfilmreadingACC/AHA,1975.部位--冠状动脉分段与命名Coronaryangiography：keypointsinfilmreadingACC/AHA,1975.部位--冠状动脉分段与命名Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—程度（LesionSeverity）目测直径法--病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率--准确、快捷、经济/依赖经验，个体差异性大计算机密度测定法（QCA）--通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论--中等程度狭窄较准确/严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求冠状动脉内超声面积测定（IVUS）Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—程度狭窄程度分级--一级：无狭窄--二级：轻度狭窄，＜30%--三级：中度狭窄，30-50%--四级：重度狭窄，50-90%--五级：次全闭塞，＞90%--六级：完全闭塞，无血流Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—形态（Ambrose形态学分类）缺损程度分级I级:仅有管壁模糊缺损;II级:缺损直径1～2mm;III级:缺损直径2mm偏心病变处管腔位于血管直径的外1/4AmbroseJA,etal.JAmCollCardiol,1985,5:609–616.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—范围（ACC/AHA）长度比例局限（Discrete）＜10mm55.0％节段性或管状（Tubular）10－20mm34.8％弥漫性（Diffuse）≥20mm10.2％RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.管腔不规则：狭窄程度＜25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—病变近段扭曲（ProximalTortuosity）病变近段扭曲分度（一）1－中度（moderate），病变位于2个≥75°的弯曲以远（占15.3%）－重度（severe）：病变位于3个≥75°的弯曲以远病变近段扭曲分度（二）2－中度：2个≥60°或1个≥90°－重度：2个或以上≥90°病变近段扭曲分度（三）3－中度：2个≥45°的弯曲－重度：≥3个≥45°的弯曲1.ThomsenHS,etal.BritJRadiol,2003,76:513-8.2.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.3.ZaackSM,AmJCardiol,1998,82:43-9.Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—病变成角（SegmentAngulation）定义－狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）分类－非成角：病变成角＜45°－中度成角：病变成角≥45°－重度成角：病变成角≥90°RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—钙化（SegmentAngulation）定义－钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象分类－轻度：仅在心脏活动状态下模糊可见－中度：心脏跳动和不动时均清晰可见－重度：严重的明显钙化意义-病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示14—58%钙化-影响介入效果ACCClinicalDataStandards,2001.Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—夹层（Dissection）表现-管腔内线状的充盈缺损，破裂的内膜片将冠状动脉分为真腔和假腔，伴或不伴造影剂残留NHLBI分类A很小充盈缺损，造影剂排空无残留B有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留C管腔外帽子影，造影剂排空后有残留D螺旋形充盈缺损E新的持续的充盈缺损F非以上病变引起血流障碍或闭塞Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变评价—血栓（Thrombus）ACCClinicalDataStandards,2001.含血栓病变伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损（低密度影像），多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留支架术中血栓与夹层往往难以鉴别Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变分析—左主干病变（Leftmain）定义－冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，约占CAG病例的5%根据部位分类－开口（近端1/3）－中段或干段（中1/3）－远段（远1/3，包括分叉）Ellis等根据供血分类－有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环－无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Miketic等根据供血分类－有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支－部分保护：侧支供应前降支或回旋支－无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血EllisSG,etal.Circulation,1997,96:3867-72.MiketicS,etal.ZKardiol,2000,89:508-12.Coronaryangiography：keypointsinfilmreading左主干病变Jonsson分类JonssonA,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505.近端开口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）环状（Circular）闭塞（Occlusion）Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变分析—闭塞病变（Totalocclusion）病变时间:慢性闭塞与非慢性闭塞病变闭塞病变传统分类－急性闭塞：＜12h，－亚急性闭塞：12h－1个月－慢性闭塞：早期慢性1-3个月，晚期慢性＞3个月Zaack等的闭塞病变分类－新近（Recent）闭塞：＜3m－慢性（Chronic）闭塞：＞3mEllis等的闭塞病变分类－慢性完全闭塞：完全闭塞TIMI0级或1级伴以下任何一项：①明确闭塞时间≥3个月；②有桥侧支；－非慢性完全闭塞：完全闭塞（TIMI0级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变分析—闭塞病变（Totalocclusion）闭塞病变分析内容闭塞时间与类型－至少有1/4的CTO无法判断时间－功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外闭塞段长度－闭塞段大于15（或20）mm成功率降低CTO病变部位特征－CTO起始部有无分支或弯曲－CTO断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病变分析—桥侧枝（BridgingCollateral）概述－在AMI6h以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管;在梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支－在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影－侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支Rentrop侧支分级－0级：无侧支－1级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管不显影－2级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但非完全显影－3级：完全侧支。造影剂能进入靶血管并使其完全显影BraunwaldHeartDisease,7thed.AldermanE,etal.CoronArteryDis,1992,3:1189-207.Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—肌桥影像-冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复原因-心肌覆盖Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—血管瘤影像-扩张动脉节段的直径大于正常血管段的直径，表现为血管壁内的龛影分类-局限性：≤7mm-弥漫性：＞7mmCoronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—瘘LCAtoPACoronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—气体栓塞影像-圆形、透亮的充盈缺损，大量气栓则表现为冠脉突然中断，远端完全不显影原因-冠脉造影系统内存在空气，排气不完全Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血流评价—TIMI分级GradePerfusionTIMIFlow0无灌注梗死相关动脉完全闭塞，无造影剂通过狭窄部位1造影剂穿过伴微量灌注少量造影剂穿过狭窄病变，但不能使远端动脉血管床充分显影2部分灌注造影剂能通过狭窄部位并使远端血管段显影，但造影剂流经狭窄部位的速度较近端血管段缓慢；或与非严重狭窄部位相比，狭窄部位远端造影剂排空迟缓3完全灌注造影剂迅速充盈远端血管床，前向血流到达病变远端血管床的速度与到达病变近端血管床的速度相当。造影剂排空正常，即受累血管床造影剂的排空速度与该血管或对侧血管的未受累血管床的排空速度相当Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脉造影的局限性及常见误区投照角度、注射量和速度对冠状动脉病变程度的影响冠状动脉功